Özofagus anastomoz kaçakları ve perforasyonlarının endoskopik vakum tedavisi
Özofagus rezeksiyonları sonrası mortalite son yıllarda belirgin şekilde azalmış olsa da, anastomoz kaçakları ve perforasyonlara bağlı transmural özofagus defektlerinin tedavisi halen bir zorluk teşkil etmektedir (1, 2). Literatürde özofagus rezeksiyonları sonrası kaçak sıklığı için bildirilen rakamlar önemli ölçüde değişkenlik göstermekte olup, yüzde bir ile 30 arasındadır. Servikal anastomozlar için kaçak oranları yüzde bir ile 25 arasında (3 – 7), intratorasik anastomozlar için yüzde onun altında (8 – 12) ve distal özofagus rezeksiyonu içeren gastrektomi sonrasında yaklaşık yüzde on civarındadır (13).
Özofagus perforasyonları öncelikle iyatrojenik kökenlidir ve girişimsel rezeksiyon yöntemleri ve dilatasyonlar gibi endoskopik işlemlerin giderek artan şekilde uygulanmasına bağlıdır (14 – 16).
Anastomoz kaçakları ve perforasyonlarda ölümcül seyir, ağırlıklı olarak septik klinik tabloyla seyreden mediastinit gelişimine bağlıdır (17). Prognostik açıdan belirleyici olan, yeterli tedaviye erken başlanmasıdır. Tedavi kaçak gelişiminden 24 saatten fazla süre sonra başlatılırsa mortalite yüzde 20'nin üzerine çıkar. 2013 tarihli bir meta-analizde ortalama perforasyona bağlı mortalite neredeyse yüzde 12 olarak bildirilmiştir (18).
Özofagus kaçaklarında tedavi stratejileri
Tüm tedavi önlemlerinin amacı, özofagus defektini kapatmak ve ekstraluminal septik odağı drene etmektir (19, 20). Yalnızca konservatif yaklaşım — sistemik antibiyoterapi, parenteral beslenme ve sonda ile drenaj — seçilmiş olgularda mümkündür (21).
Defekt kapatılması cerrahi olarak (sütür, anastomozun yeniden yapılması, diskontinüite rezeksiyonu) ya da endoskopik olarak kendinden genişleyen metal veya plastik stentlerin yerleştirilmesiyle (20, 22), klip ile kapatma yoluyla (23) veya fibrin yapıştırma ile (24, 25) gerçekleştirilebilir. En sık olarak defektin köprülenmesi stentlerle sağlanır (26).
Ekstraluminal septik odağın drenajı, cerrahi revizyon sırasında veya girişimsel radyolojik olarak yerleştirilen, perkütan olarak dışarı yönlendirilen eksternal drenlerle sağlanır (27).
Özofagus kaçaklarında yeni bir tedavi seçeneği endoskopik vakum tedavisidir (28); bu yöntemin yeterli intrakorporeal uygulaması, rektumdaki anastomoz kaçaklarının tedavisinde yıllardır uygulanmaktadır (29). Endoskopik sünger yerleştirme, poliüretan sünger drenajının kolonoskopik veya gastroskopik olarak ulaşılabilen her konuma görüş altında yerleştirilmesine olanak tanır (30, 31). Sünger yerleştirme, hem defekt kapatması için yalnızca intraluminal olarak hem de defekt boyunca ekstraluminal bir yara boşluğuna intrakaviter olarak yapılabilir (32).
Özofagus kaçaklarında endoskopik vakum tedavisinin sonuçları
Endoskopik vakum tedavisinin üst GİS kaçaklarında uygulanması 2007'den bu yana tanımlanmaktadır. Beşten az hastalı olgu serileri dikkate alınmadığında, güncel literatürde bir özofagus defekti nedeniyle vakum yöntemiyle tedavi edilmiş toplam 88 hasta bulunmaktadır.
Başarı oranı farklı çalışma gruplarında yüzde 84,4 ile 100 arasında, mortalite ise yüzde on ile 16,7 arasında değişmiştir. Ortalama tedavi süresi 12,1 ile 24,4 gün olarak bildirilmiştir. Ortalama olarak sünger sisteminin 3,9 ile 9,8 kez değiştirilmesi gerekmiştir (33 – 38).
Damar arozyonuna bağlı kanamalar ve özofagobronşiyal fistül oluşumu gibi kayda değer tedaviyle ilişkili komplikasyonlar bugüne kadar nadiren tanımlanmıştır (34, 39).
İki retrospektif çalışmada, özofageal anastomoz yetmezliğinde cerrahi revizyon, stent ve vakum tedavisinin tedavi sonuçları karşılaştırılmıştır (34, 40). Her iki çalışma da vakum tedavisinin stent implantasyonuna üstünlüğünü göstermiştir. Endoskopik vakum tedavisinin iyileşme oranı yüzde 84,4 iken, endoskopik stent implantasyonunda yüzde 53,8 olmuştur. Çalışmalardan birinde, cerrahi revizyon veya stent yerleştirme ile vakum tedavisi sonrası mortalite karşılaştırılmıştır. Cerrahi revizyon veya stent ile tedavi edilen hasta grubunda hastanede yatış süresince sırasıyla yüzde 50 ve 42 oranında hasta hayatını kaybetmiş, endoskopik vakum tedavisiyle tedavi edilen olgularda ise hastaların yalnızca yüzde 12'si hayatını kaybetmiştir.
Mevcut çalışma verileri, endoskopik vakum tedavisinin özofagus kaçaklarının tedavisinde etkili, basit ve minimal invaziv olarak uygulanabilen bir yöntem olduğunu göstermektedir.