Magenbypass, laparoskopisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Operationsbeginn und Magenpouchbildung

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    Nach Operationsbeginn (Anlage des Kapnoperitoneums, der Platzierung der Arbeitstrokare, der Inspektion der Bauchhöhle) erfolgt die Darstellung des His-Winkels.

    Anschließend wird mit der Magenpouchbildung im Bereich der kleinen Kurvatur 2 cm unterhalb des ösophagokardialen Überganges begonnen. Die A. gastrica sinistra versorgt den Magenpouch und wird beachtet, um Blutungskomplikationen zu vermeiden und die Durchblutung des Pouches zu garantieren. Die Durchtrennung des Magens erfolgt zunächst in horizontaler Richtung mit linearen Klammernahtinstrumenten (Klammerhöhe 3,5 mm).
    Die Dissektion wird dann in Dreiecksform in Richtung auf den linken Zwerchfellschenkel fortgesetzt. Als anatomische Ziellinie dient der linke Crus des Zwerchfells.
    Der Fundus sollte vollständig abgetrennt werden, um den Produktionsort des Enterohormons Ghrelin aus der Nahrungspassage auszuschließen und eine spätere Dilatation zu vermeiden.
    Abschließend sollte eine suffiziente Blutstillung an der Klammernahtreihe mit Ultraschall durchgeführt werden.

  • Abmessung der biliodigestiven Schlinge und Hochzug in den Oberbauch

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    Nach vollständiger Durchtrennung des Magens wird das Treitz’sche Band aufgesucht. Bei einem fettreichen Omentum majus ist es notwendig, dieses zu durchtrennen. Circa 50 cm aboral des Treitz’schen Bandes, wird die Jejunumschlinge antekolisch bis an den Magen-Pouch geführt. Hierbei ist es hilfreich bei der Abmessung konsequent die orale Schlinge rechts im Bild zu platzieren und mit dem Instrument der rechten Hand zu fixieren, um eine Schlingenverwechselung zu vermeiden. Zur Abmessung ist die Verwendung von Hilfsinstrumenten sinnvoll.

    Alternative Wege für die alimentäre Schlinge zum Magenpouch.

    Tipp: Um den Fehler einer zu kurzen Schlinge zu vermeiden, sollte eine initiale Prüfung der Erreichbarkeit des Pouches für die alimentäre Schlinge erfolgen. Sollte die Schlinge trotzdem einmal zu kurz sein, empfiehlt sich eine primäre Schlauchmagen-artige Pouchform und/oder Skelettierung der alimentären Schlinge oder ein retrokolischer retrogastrischer Zugang.

  • Parallele Fixation der Schlinge am Magenpouch

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    Die Jejunumschlinge wird am Magenpouch mit zwei Fixationsnähten spannungslos befestigt.

    Bemerkung: Wird die Schlinge zu weit kranial fixiert kommt es zu einer Ausbildung eines distalen Pouchreservoirs mit Überlaufphänomen; erfolgt die Fixation zu weit kaudal erhöht sich das Risiko für ein Dumping-Syndrom. Daher sollte sie an der zweiten Klammernahtreihe angesetzt und an Pouchform und Größe angepasst werden.

    Tipp: Um eine Schlingenrotation („blue loop“-Syndrom) zu vermeiden, wird die Schlinge unter Sicht herangeführt (Mesenterium zeigt nach links). Kommt es dennoch zu einer Rotation erfolgt die Aufhebung und Korrektur.
    Auch eine Schlingenverwechselung muss unbedingt ausgeschlossen werden, was eine konsequente Identifikation des Treitz-Ligaments notwendig macht. Eine Verwechslung muss notfallmäßig korrigiert werden, sonst droht ein Herzstillstand durch den überdehnten Magen (Distension).

  • Anlage der antekolisch-retrogastrischen Gastroenterostomie (lineare Anastomose der Hinterwand)

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    Zur Anlage der Gastroenterostomie wird der Magenpouch und die alimentäre Schlinge parallel mit Hilfe des Ultraschalldissektors eröffnet. Der Magenpouch wird an der Hinterwand eröffnet.
    Dies kann mit einem elektrischen Haken/Schere, Ultraschall oder Ligasure erfolgen.
    Die Hinterwand der Anastomose wird mittels eines Linearstaplers (blaues Magazin) verschlossen, danach verbleibt die offene Vorderwand.

    Tipp: Um eine posteriore Perforation zu vermeiden, sollten die Inzision vorsichtig bei gleichzeitig unter Spannung gehaltener Fixationsnaht erfolgen und im Notfall übernäht werden.
    Ist eine Durchtrennung der Darmkontinuität schon vor Anlage der Gastroenteroanastomose erfolgt, und der Abstand vom Ende der alimentären Schlinge zu groß, erfolgt eine Nachresektion des Dünndarmzipfels.

  • Anlage der Gastroenterostomie (Nahtverschluß der Vorderwand)

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    Vor Verschluss der Magen- und Darmöffnungen erfolgt das Einbringen einer Kalibrationssonde in den abführenden Jejunumschenkel.
    Anschließend Verschluss mit einer fortlaufende Naht und Sicherung der Anastomose durch zusätzliche Einzelknopfnähte.
    Alternativ kann die Gastroenterostomie auch mittels eines Zirkularstaplers oder durch komplette Handnaht angelegt werden.

    Tipp: Zur Vermeidung einer postoperativen Anastomosenstenose , erfolgt die Platzierung einer 8mm Sonde über die Anastomose, um so ein Fassen der Hinterwand beim Verschluss der Vorderwand zu vermeiden.

  • Prüfung der Anastomose

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    Nach Fertigstellung der Anastomose wird durch Methylenblauprüfung oder durch Gasinsufflation die Dichtigkeit der Anastomose überprüft. Hierbei ist auf sorgfältige Inspektion von allen Seiten zu achten. Es ist eine subtile Testung und Spülung mit Wasser nötig, um auch geringe Mengen Blaulösung an der Hinterwand zu entdecken.

    Hinweis: Die Gastrojejunostomie wird bei primären Eingriffen als kombinierte Anastomose mit linearer Anastomose der Hinterwand und Nahtverschluss der Vorderwand ausgeführt. Bei Revisions-und Switch-Operationen wird eine komplette Handnaht-Anastomose ausgeführt.

  • Durchtrennung der Dünndarmkontinuität/Absetzen der biliodigestiven Schlinge

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    Nach Eröffnung eines Mesenteriums-Fensters Absetzen der oralen Dünndarmschlinge mit einem Klammernahtgerät (blaues Magazin 45 mm).

    Bemerkung: Die Durchtrennung der Darmkontinuität nach Anlage der Gastroenteroanastomose ist versierten Zentren vorbehalten. Alternativ kann die Durchtrennung der Darmkontinuität schon vor Anlage der Gastroenteroanastomose erfolgen.

    Tipp: Durch eine nur kleine darmnahe Eröffnung des Mesenteriums wird einer potentiellen Herniation, Rotation, Torquierung oder einem „Kinking“ der Enteroanastomose (EE) durch zu ausgedehnte Skelettierung vorgebeugt.
    Um diese Komplikation zu vermeiden, erfolgt die Fixation der Enteroanastomose mit nicht-resorbierbaren Nahtmaterial (Brolin-Stich) am Ende der OP.

  • Fixationsnaht am biliodigestiven Stumpf / Abmessung der alimentären Schlinge

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    Nach Beendigung der Anastomose wird zunächst eine Fixationsnaht am Stumpf der zuführenden Schlinge platziert. Im Anschluss wird die abführende Schlinge mit Hilfe von markierten Instrumenten oder Messhilfen ausgemessen. Die Messung erfolgt in ungestrecktem Zustand mesenterial.

    Lesen Sie hier mehr zur Länge der alimentären Schlinge.

    Tipp: Um eine (unbemerkte) Dünndarmperforation durch Fasszangen möglichst zu vermeiden, sollten atraumatische Instrumente und diese auch nur unter Sicht verwendet werden. Im Falle einer Perforation, erfolgt die konsequente Übernähung aller Defekte.

  • Anlage der Entero-Entero-Anastomose I

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    Die Entero-Entero-Anastomose wird in Form einer Seit-zu-Seit-Anastomose ausgeführt. Hierbei werden die beiden Schlingen mit Hilfe des Ultraschalldissektors eröffnet und die Roux-Y-Anastomose mit Hilfe eines Linearklammernahtgerätes ausgeführt.

    Tipp: Kommt es zu einer posterioren Perforation, wird diese übernäht. Vorsichtige Inzision bei einer unter Spannung gehaltenen Fixationsnaht kranial, kann eine Perforation vermeiden helfen.

  • Anlage der Entero-Entero-Anastomose II

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    Im distalen Bereich wird der ventrale Defekt zunächst durch eine Einzelknopfnaht verschlossen. Diese kann dann beim fortlaufenden Verschluss des proximalen Anteils der Klammernahtöffnungen als Haltenaht verwendet werden. Es erfolgt eine sehr sorgfältige Naht mit resorbierbarem Nahtmaterial. Zum Abschluss Inspektion der Anastomose von allen Seiten, um einer Insuffizienz durch frühzeitige Erkennung und konsequente Übernähung vorzubeugen.

    Tipp: Bei Verdacht auf eine Nahtinsuffizienz im frühpostoperativen Verlauf erfolgt eine zeitnahe Reintervention mit Übernähung der Leckage.

  • Brolin-Stich

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  • Verschluss der Peterson-Raumes

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