Hemithyreoidektomie

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Vorderes Halsdreieck

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    Zwischen dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Mandibula und der Fossa jugularis gelegen, beinhaltet das vordere Halsdreieck in der Umgebung des Os hyoideum die supra- und infrahyale Muskulatur, Gefäße, Nerven und die Schilddrüse. Für die Thyreoidektomie sind von den infrahyalen Muskeln allenfalls der medial gelegene

    • M. sternohyoideus (Sternum → Zungenbein) und darunter der
    • M. sternothyroideus (Sternum → Schildknorpel des Larynx) sowie weiter lateral der
    • M. omohyoidus (Scapula → Zwischensehne → Zungenbein)

    von Bedeutung, da sie teilweise die Schilddrüse bedecken und intraoperativ zur Seite gedrängt werden müssen.

    Blutgefäße
    Die A. carotis communis teilt sich am Oberrand des Schildknorpels in Höhe ihres Sinus caroticus (Rezeptoren für den Blutdruck und Chemorezeptoren für Blutgase) in ihren inneren und äußeren Ast und verläuft vorher unmittelbar lateral in der Karotisscheide neben der Trachea und dem Ösophagus nach kranial. Hier berührt sie als großes Gefäß den rechten und linken Schilddrüsenlappen. Aus dem Sinus sigmoideus des Schädels geht die V. jugularis interna hervor, die das Blut vom Schädel und Hals sammelt, sich nach kaudal ziehend zunächst der A. carotis interna in der Vagina carotica anlagert, dann weiter nach lateral verläuft und die A. carotis communis sowie den N. vagus (N. X) seitlich umschließt.

    Nerven
    Neben dem N. vagus und seinem oberen Ast zum Kehlkopf (N. laryngeus superior → M. cricothyroideus anterior, sowie Schleimhaut obere Larynxhälfte) befindet sich im Bereich der Schilddrüse seitlich, von oben herabziehend, die Ansa cervicalis profunda (Radix superior und inferior, aus C1-C3) zur Innervation der drei genannten Muskeln des vorderen Halsdreiecks und der N. transversus colli (aus C2/3, Hautinnervation, Platysma).

    Faszienschichten
    Im vorderen Halsdreieck befinden sich unter der Haut mehrere Faszienschichten (alle zur Fascia cervicalis gehörig), die gewisse Besonderheiten aufweisen:

    • Die oberflächliche Lamina superficialis umgibt alle Halsstrukturen bis auf das Platysma und umhüllt gesondert den M. sternocleidomastoideus und dorsal den M trapezius (N. accessorius XI),
    • die mittlere Lamina praetrachealis umgibt die infrahyale Muskulatur, und die
    • tiefe Lamina praevertebralis verläuft zwischen Ösophagus und Wirbelsäule außerhalb des OP-Gebietes.

    Die Schilddrüse/ Nebenschilddrüse und die Trachea besitzen ebenso, wie das seitliche Gefäß-Nervenbündel (A. carotis, V. jugularis interna und N. vagus), darüber hinaus noch eigene Organfaszien. Durch die Anordnung der Halsfaszien ergeben sich von ihnen umschlossene Kompartimente und dazwischen Hohlräume (Spatien), die bis ins Mediastinum ziehen und potenzielle Infektionswege darstellen.

  • Schilddrüsenregion

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    Die unpaare Schilddrüse (Glandula thyroidea) gehört ebenso wie die 4 Nebenschilddrüsen (Gld. parathyroidea) zu den endokrinen Organen. Sie liegt im vorderen Halsbereich kaudal und lateral des Schildknorpels und ist aus einem linken und einem rechten Lappen sowie einem beide Lappen verbindenden Isthmus aufgebaut. Die Lappen bedecken die seitlichen oberen Spangen der Trachea, sowie den Ring- und Schildknorpel von vorn, der Isthmus befindet sich mittig auf Höhe der 2./3. Trachealspange. Das Organ besitzt eine eigene bindegewebige Umhüllung (Capsula fibrosa) und wird ventrolateral von der infrahyalen Muskulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus und M. omohyoideus) sowie der Lamina praetrachealis bedeckt. Aufgrund ihrer embryonalen Entwicklung und ihrem Descensus (über den Ductus thyroglossus) vom Zungengrund (Foramen caecum) zu ihrer späteren, beschriebenen Lokalisation, können Zysten oder Gänge zum Foramen caecum ebenso, wie funktionsfähige Drüsenanteile (z.B. als Lobus pyramidalis), auf diesem Weg zurückbleiben.

    Blutversorgung
    Arterien aus der A. carotis externa (→ A. thyroidea superior) und aus der A. subclavia über den Truncus thyrocervicalis (→ A. thyroidea inferior) versorgen mit vorderen und seitlich/hinteren kleineren Ästen die Schilddrüse. Inkonstant, aber durchaus zu beachten, kommt direkt aus dem Aortenbogen oder dem Truncus brachiocephalicus von unten die A. thyroidea ima an die Drüse heran. Der Blutabfluss, der bei diesem endokrinen Organ systemische Bedeutung hat, verläuft über ähnlich benannte Gefäße (V. thyroidea superior und media → V. jugularis interna, V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica).

    Lymphgefäße und Nerven
    Der Lymphabfluss aus der Schilddrüse erfolgt paratracheal, sowie zu tiefen Halslymphknoten. Besonderes Augenmerk sollte intraoperativ auf den N. laryngeus recurrens (aus dem N. vagus X, rechts um die A. subclavia verlaufend, links um den Aortenbogen) gelegt werden. Er zieht in der Rinne zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial zum Larynx, um dort neben der sensiblen Schleimhautinnervation der unteren Larynxhälfte, alle Kehlkopfmuskeln bis auf den M. cricothyroideus anterior („Antikus“) zu versorgen.
    Die 4 Nebenschilddrüsen (Gld. parathyroidea) sind kleine ovale Drüsen an der Hinterfläche der Schilddrüsenlappen, die über die A. thyroidea inferior versorgt werden.

  • Topographie

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    Bei der Thyreoidektomie besteht aufgrund der engen räumlichen Nachbarschaft die Gefahr, Strukturen wie den N. laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen an der Hinterseite des Organs, aber auch Anteile des Truncus sympathicus oder Gefäße und Nerven in der Nähe der A. carotis communis zu verletzen.

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Hautschnitt

    3-5cm langer Kocherscher Kragenschnitt mittig, zwei Querfinger über dem Jugulum.

  • Mobilisation der Wundränder

    Durchtrennen der Subkutis bis auf die ventrale Halsfaszie. Mobilisieren eines Hautplatysmalappens nach kranial und kaudal möglichst unter Schonung der geraden Halsvenen.

  • Durchtrennen der Mittellinie

    Eingehen in die Linea alba colli und Abdrängen der geraden Halsmuskulatur von der Schilddrüse.

  • Präparation der oberen Polgefäße

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    Palpieren beider Schilddrüsen-Lappen. Zuwenden zur linken Schilddrüsenseite. Darstellen der oberen Polgefäße. Schilddrüsennahe Unterbrechung der oberen Gefäße und Medialisieren des Schilddrüsenlappens.

  • Darstellung des Nervus Vagus

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    Darstellen und Anzügeln des N. vagus, Kontrolle mit Neuromonitoring.

  • Mobilisierung des Schilddrüsenseitenlappens

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    Durchtrennung der im mittleren Schilddrüsenbereich austretenden V. thyreoidea media (sogenannte Kocher-Vene) zwischen Ligaturen. Anschließend kann der Lappen nach medial umgeklappt und der Nervus recurrens aufgesucht werden.

  • Darstellung des Nervus laryngeus recurrens

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    Darstellen des N. laryngeus recurrens , Kontrolle mit Neuromonitoring.
    Verfolgen des Nervus laryngeus recurrens nach kranial und kaudal.

  • Identifizierung der unteren Nebenschilddrüse

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    Darstellen und Präparation der unteren Nebenschilddrüse ohne Kompromitierung der Durchblutung.

  • Durchtrennen der prätrachealen und inferioren Gefäße

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    Schilddrüsennahe Unterbrechung prätrachealer und inferiorer Gefäße unter Sichtschonung zum Nerven.

  • Weitere Darstellung des Nervus laryngeus recurrens

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    Weiteres Verfolgen auf dem Nervus laryngeus recurrens (z.B. mit kl. Peanklemmchen) bis zur Insertion in den Kehlkopf, dabei schilddrüsennahe Unterbrechung kleiner über- und unterkreuzender Gefäße.

  • Komplettierung der Mobilisation und Resektion

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    Ablösen des Schilddrüsenlappens von der Trachea (ggf. blutstillende Naht des Schilddrüsenrestes kehlkopfnah mit feinem monofilem Faden) bis über den Isthmus hinaus. Absetzen des Schilddrüsenlappens.

  • Kapselnaht und abschließendes Neuromonitoring

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    Fortlaufende Kapselnaht des rechten Schilddrüsenlappens.
    Kontrolle des Situs auf Bluttrockenheit unter Peep-Beatmung und sorgfältige Blutstillung.
    Nochmaliges abschließendes Neuromonitoring über den N. vagus und den N. recurrens.

  • Wundverschluss

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    Gegebenenfalls Einlage einer Redondrainage mit gesonderter seitlicher Ausleitung. Adaptierender Verschluss der geraden Halsmuskulatur (fortlaufend oder Einzelknopfnähte).Hautnaht intrakutan fortlaufend.
    Verband und Aufheben der Reklination.

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  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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  • Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

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  • Mattner-Klinik Köln

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  • Zusammenfassung der Literatur

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