Sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus (sHPT)
Pathophysiologie der sHPT
Dem Hyperparathyreodismus (HPT) liegt eine chronisch erhöhte Parathormon (PTH)-Sekretion zugrunde. Unterschieden wird der pHPT (primäre Hyperparathyreoidismus) mit autonomer Sekretion aus einer oder mehreren Nebenschilddrüsen (NSD) vom sHPT mit chronisch erhöhter PTH-Sekretion als Folge eines dauerhaft gestörten Calcium-/Phosphathaushaltes bei chronischer Niereninsuffizienz oder gestörter intestinaler Resorption.
renaler Hyperparathyreoidismus
Die beiden wichtigsten hormonellen Steuerelemente des Calcium- und Phosphathaushalts sind das PTH und das Steroidhormon Calcitriol (aktiviertes Vitamin D). PTH wird von der Nebenschilddrüse sezerniert und fördert die Bereitstellung von Calcium. Dazu mobilisiert es Calcium aus dem Knochengewebe, verstärkt die renale und enterale Resorption von Calcium und senkt gleichzeitig den Phosphatspiegel durch Hemmung der renalen Phosphatrückresorption. Calcitriol dagegen, das in der Niere gebildet wird, stimuliert sowohl die Calcium- als auch die Phosphatresorption in Niere und Darm. Es fördert dadurch die Mineralisierung des Knochens.
Vitamin-D-Mangel und Hyperphosphatämie bei fortgeschrittener Nierenerkrankung führen zu einer Hochregulation des PTH, insbesondere auch um die renale Phosphatelimination zu steigern. Alle vier Nebenschilddrüsen sind betroffen.
Die Erstlinientherapie stellen konservative Maßnahmen dar:
- Medikamentöse Therapie: Vitamin-D-Analoga, Phosphatbinder (Calciumsalze), Calcimimetika (Cinacalcet). Calcimimetika sind Modulatoren des Calcium-sensing-Rezeptors und können den Calcium- und PTH-Spiegel vermutlich dauerhaft senken
- Phosphatarme Ernährung
- Erhöhte Dialysedauer und -frequenz
Die Operation kann keine Heilung herbeiführen, aber die Gesamtmasse des aktiven Nebenschilddrüsengewebes reduzieren, so dass ein adäquater PTH-Wert erreicht wird. Hierbei kann es sich um eine definitive oder überbrückende Maßnahme bis zu einer Nierentransplantation handeln.
Indikation zur OP besteht bei:
- Symptomatischem durch konservative Maßnahmen therapierefraktärem renalem HPT in Verbindung mit hohen PTH-Werten (> 800 pg/ml)
Bemerkung: Die ESES (European Society of Endocrine Surgeons) empfiehlt diesen laborchemischen Orientierungspunkt zur Indikationsstellung heranzuziehen. - Vor einer Nierentransplantation: Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation sollten bei PTH-Werten > 800 pg/ml oder Symptomen operiert werden
- Hypercalcämischer Krise (Ca > 3,5 mmol/l): baldmöglichst nach intenisvmedizinischer Stabilisierung und Narkosefähigkeit
- Calciphylaxie (calcifizierende urämische Arteriolopathie) mit schweren ulzerierenden Hautnekrosen
- Rasch progredienter Ateriosklerose bei entgleistem PTH-Spiegel
- Tertiärer HPT nach Nierentransplantation: Langandauernde Stimulation der Nebenschilddrüsen kann zu einer Autonomie derselben führen, so dass der HPT auch nach erfolgreicher Nierentransplantation persistiert. Diese Situation bezeichnet man als tertiären HPT
Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) bei Mehrdrüsenerkrankung insbesondere im Rahmen hereditärer Syndrome
- Bei familiären Erkrankungen sollte der pHPT immer im Gesamtkontext der Syndromerkrankung betrachtet werden
- Etwa 2 - 5 % aller pHPT-Fälle treten i.R. einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN 1) auf mit gleicher Häufigkeit bei Frauen und Männern in einem frühen Lebensalter (jünger als 40 Jahre). Das gesamte Organsystem also alle 4 Nebenschilddrüsen sind betroffen
- Der pHPT ist die Leitdiagnose bei MEN 1 und wird fast regelhaft beobachtet. Die dargestellte Operation ist fast immer indiziert
- Bei MEN 2a wird ein pHPT in 15 - 20 % der Fälle beobachtet, hier stellt aber das medulläre Schilddrüsenkarzinom den Leittumor dar. Oftmals sind nicht alle vier Nebenschilddrüsen hyperplastisch oder adenomatös verändert. Deshalb sollte eine Resektion, nur der zum OP-Zeitpunkt vergrößerten Nebenschilddrüse(n) vorgenommen werden, um das Risiko eines postoperativen Hypoparathyreoidismus zu senken
Operationstechnik
Die hier dargestellte totale Parathyreoidektomie mit Thymektomie und synchroner Parathyreoideaautotransplantation wird von der Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) und in der S2k-Leitlinie in den o.g. Indikationen als anerkannte Operationstechnik empfohlen. Dabei sollte die Autotransplantation bevorzugt in die Unterarmmuskulatur erfolgen. Bei Auftreten eines Rezidivs kann so durch eine Blutleere des transplantattragenden Arms für 5 - 10 min der Nachweis erbracht werden, ob das Rezidiv durch das transplantierte Gewebe oder eine noch verbliebene Nebenschildrüse zervikal oder ektop mediastinal verursacht ist. Dabei wird die Blutabnahme am kontralateralen Arm durchgeführt.
Die Fachgesellschaften AAES (American Association of Endocrine Surgeons) und ESES (Europäische Gesellschaft der Endokrinen Chirurgie) empfehlen die routinemäßige zervikale Thymektomie (insbesondere beim tertiären HPT), um die postoperative Persistenz-/Rezidivrate zu senken bei gleichzeitigem Erhalt von Nebenschilddrüsengewebe durch Autotransplantation, um das Risiko eines permanenten Hypoparathyreoidismus gering zu halten.
Alternative zur hier gezeigten OP ist die subtotale Parathyroidektomie mit Thymektomie. Bei subtotaler Resektion wird Nebenschilddrüsengewebe zervikal an gut zugänglichen definierten Orten belassen. Ein unteres Epithelkörperchen auf der Schilddrüsenkapsel ist eher geeignet als ein oberes dorsal der Schilddrüse in der Nähe der Einmündung des N. laryngeus recurrens in den Kehlkopf. Der Nebenschilddrüsenrest sollte in diesem Falle mit einem nichtresorbierbaren Faden plus Metallclip markiert werden.
Bei geplanter Nierentransplantation sollte ein Verfahren mit Erhalt funktionell aktiven Nebenschilddrüsengewebes angestrebt werden, so dass eine Autoregulation des Calciumhaushaltes nach der Transplantation nicht bereits initial ausgeschlossen ist.
Eine Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation und ohne Thymektomie kann eine Therapieoption für ältere Patienten ohne geplante Nierentransplantation sein.
