Indikation und Verfahrenswahl
Die totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation (TPTX+AT) ist das Standardverfahren zur chirurgischen Therapie des therapierefraktären sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) bei chronischer Niereninsuffizienz. Als gleichwertige Alternativverfahren gelten die subtotale Parathyreoidektomie (SPTX) sowie die TPTX ohne Autotransplantation. Die Verfahrenswahl richtet sich nach der klinischen Situation und Präferenz des Operateurs. Bei erwarteter Nierentransplantation wird die Balance „Rezidivrisiko vs. dauerhafte Hypoparathyreose“ häufig anders gewichtet als bei „dauerhafter Dialyse“.
Hinsichtlich der Rezidivproblematik bietet die TPTX+AT den klinischen Vorteil, dass bei transplantatabhängigem Rezidiv lediglich der Unterarm-Autograft reseziert werden muss und eine erneute Halsexploration entfällt.
Die KDIGO empfiehlt 2017 in einem Guideline Update zur Diagnose, Beurteilung, Prävention und Therapie der chronischen Nierenerkrankung und assoziierten Mineral- und Knochenstörung (CKD-MBD) eine Parathyreoidektomie (PTX) bei Patienten mit CKD (Chronic Kidney Disease) ≥ Stadium 3a, deren PTH-Werte trotz maximaler medikamentöser Therapie nicht im Bereich des 2–9-fachen der oberen Normgrenze gehalten werden können [7]. Die Leitlinie bildet die Grundlage für die Indikationsstellung zur chirurgischen Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus.
Bei familiärer Mehrdrüsenerkrankung, insbesondere MEN1, ist die TPTX+AT ebenfalls ein etabliertes Verfahren. Die aktuellen MEN1-Leitlinien empfehlen eine bilaterale zervikale Exploration mit Identifikation aller Drüsen und entweder eine SPTX (≥3,5 Drüsen) oder eine TPTX+AT [8,9]. Die Wahl des Verfahrens wird hier zusätzlich durch das erhöhte Rezidivrisiko und die Notwendigkeit einer begleitenden Thymektomie beeinflusst s.u..
TPTX+AT versus SPTX beim sekundären Hyperparathyreoidismus
Meta-Analysen zeigen eine vergleichbare Wirksamkeit von TPTX+AT und subtotaler Parathyreoidektomie (SPTX) beim sHPT [1-3].
Yuan et al. zeigten in einer Meta-Analyse von 18 Studien mit 3.656 Patienten, dass beide Verfahren (SPTX vs. TPTX+AT) gleich wirksam bei der Kontrolle des sHPT sind. Es findet sich kein signifikanter Unterschied bei Symptomverbesserungen, radiologischen Veränderungen oder Rezidivraten. Bei längeren OP-Zeiten für TPTX+AT ist der Vitamin-D-Analoga-Bedarf nach 12 Monaten geringer [1].
Li et al. analysierten 11 Studien mit 1.108 Patienten, wobei sich für TPTX ohne AT das Rezidivrisiko im Vergleich zu TPTX+AT reduzierte, jedoch das Risiko für Hypoparathyreoidismus erhöht war. Beide Verfahren scheinen sicher mit vergleichbarer Rate an operativen Komplikationen und Mortalität [2].
Für den tertiären Hyperparathyreoidismus bestätigten Albuck et al. in 28 Studien (1.000 Patienten) vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit der SPTX und TPTX+AT [3].
Der tertiäre Hyperparathyreoidismus ist eine gut bekannte Komplikation nach Nierentransplantation bei vorbestehenden Störungen des Mineralstoffhaushalts infolge chronischer Niereninsuffizienz. Die Parathyreoidektomie stellt die einzige definitiv kurative Behandlungsoption für den tertiären Hyperparathyreoidismus dar. Der optimale Zeitpunkt der Parathyreoidektomie – vor oder nach der Transplantation – wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Karniadakis et al. untersuchten in seiner Meta-Analyse (3 Studien mit 223 Patienten), ob der Zeitpunkt der Parathyreoidektomie die erfolgreiche Remission des tertiären Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit funktionierendem Nierentransplantat beeinflusst. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen prä- und post-Transplantations-PTX bezüglich PTH- und Calciumspiegel gefunden [33].
Eine randomisierte Pilotstudie von Rothmund et al. an 40 Patienten ergab nach TPTX+AT eine häufigere Normalisierung von Serumcalcium und alkalischer Phosphatase als nach SPTX sowie eine stärkere Besserung von Pruritus und Muskelschwäche [9].
Die Lebensqualität verbessert sich nach Parathyreoidektomie signifikant: Alves Filho et al. dokumentierten in einer Meta-Analyse von 9 Studien einen Effektstärke-Unterschied (Hedges’ g) von 1,05 für die globale Lebensqualität. Sowohl subtotale als auch totale PTX zeigten vergleichbare Vorteile. [10].
Parathyreoidektomie bei MEN1-assoziiertem pHPT
Familiäre Formen des primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) zeichnen sich durch eine Mehrdrüsenerkrankung aus, bei der alle vier (oder mehr) Nebenschilddrüsen betroffen sein können. Die häufigste Ursache ist die Multiple Endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN1). Im Gegensatz zum sporadischen pHPT, bei dem meist ein einzelnes Adenom vorliegt, erfordert die familiäre Form ein radikaleres chirurgisches Vorgehen.
Bei der MEN1 liegt in über 90 % der Fälle eine Mehrdrüsenerkrankung vor. Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine bilaterale zervikale Exploration mit SPTX oder TPTX+AT mit begleitender Thymektomie [18,19]. Manoharan et al. verglichen in einer Kohorte von 89 MEN1-Patienten drei Verfahren: Die TPTX zeigte die niedrigste Rezidivrate (10,5 %), gefolgt von der SPTX (39,1 %) und der Einzeldrüsenexzision (67,9 %). Dem steht ein höheres Risiko für permanenten Hypoparathyreoidismus gegenüber: TPTX 32 %, SPTX 17 %, Einzeldrüsenexzision 0 % [20]. Tonelli et al. berichteten über 51 MEN1-Patienten mit TPTX + Thymektomie und fanden keinen Fall eines zervikalen Rezidivs, jedoch ein Unterarmrezidiv in ca. 10 % nach 7±5 Jahren [21]. Landry et al. analysierten 206 MEN1-Patienten und identifizierten die Resektion von ≥4 Drüsen und einen unmittelbar postoperativen PTH-Wert <15 pg/mL als Risikofaktoren für einen Hypoparathyreoidismus ≥6 Monate; in 30 % dieser Fälle erholte sich spontan die Nebenschilddrüsenfunktion [22].
Evidenzlage zur routinemäßigen Thymektomie bei totaler Parathyreoidektomie
Rolle der routinemäßigen Thymektomie beim sHPT
Der europäische Konsensus der ESES (European Society of Endocrine Surgeons) befürwortet die routinemäßige zervikale Thymektomie sowohl bei totaler als auch bei subtotaler Parathyreoidektomie zur Reduktion des Rezidivrisikos. Dies ist die maßgebliche europäische Leitlinie zur chirurgischen Therapie des sHPT [14].
Dafür spricht: Die hohe Prävalenz ektoper und überzähliger Nebenschilddrüsen im Thymus. Schneider et al. fanden in einer Studie an 461 Patienten intrathymale Drüsen bei 44,5 % (ektop 39,3 %, überzählig 6,5 %) [11]. Pattou et al. identifizierten überzählige Drüsen bei 30 % der Patienten mit renalem HPT. Diese waren für 32 % der persistierenden oder rezidivierenden Erkrankungen verantwortlich [12]. Der Thymus ist mit 58 % die häufigste Lokalisation ektoper Drüsen [13]. Eine Analyse von 161 Reoperationen ergab, dass intrathymale Nebenschilddrüsen in 28,4 % der Hals-Re-Explorationen gefunden wurden, während initial nur 12,6 % eine Thymektomie erhalten hatten [16]. Fehlende Thymektomie war ein unabhängiger Vorhersagevariable für Reintervention [17].
Dagegen spricht: Done et al. zeigten in einer großen multizentrischen Datenbankstudie einen Rückgang der Thymektomierate von 25,5 % (2005) auf 10,1 % (2023), ohne signifikanten Einfluss auf die Rezidivrate [15]. Die Anwendungsrate ist in der Praxis deutlich rückläufig. Die TOPAR-Pilotstudie (Schlosser 2016) fand bessere Ergebnisse ohne Thymektomie/AT [26].
Tendenz: Zusammenfassend ist die Evidenzlage zur Routine-Thymektomie beim sHPT heterogen. Der aktuelle Trend geht zu einer individualisierten Entscheidung basierend auf intraoperativen Befunden. Bei intraoperativ weniger als 4 identifizierten Drüsen oder bei Verdacht auf ektope Lokalisation ist die Thymektomie weiterhin klar indiziert. Als pauschaler Routineeingriff wird sie zunehmend infrage gestellt.
Thymektomie bei MEN1
Im Gegensatz zum sHPT besteht bei MEN1 eine duale Indikation für die Thymektomie: Erstens die Entfernung ektoper und überzähliger Nebenschilddrüsen, zweitens die mögliche Prävention thymischer Karzinoide – einer seltenen, aber potenziell letalen MEN1-assoziierten Neoplasie.
Die maßgebliche klinische Leitlinie für MEN1 empfiehlt eine bilaterale zervikale Exploration mit Identifikation aller vier Drüsen, eine subtotale PTX (≥3,5 Drüsen) oder totale PTX mit Autotransplantation sowie eine zervikale Thymektomie [8].
Nilubol et al. fanden bei 60 MEN1-Patienten 20 ektope Drüsen an 24 Lokalisationen, davon 75 % [18,24] im Thymus. Die präoperative Bildgebung identifizierte lediglich 38 % der ektopen Drüsen und keine der überzähligen [23]. D’Alessandro et al. dokumentierten überzählige Drüsen bei 12,2 % der MEN1-Patienten, wobei ein Patient ein Rezidiv 10 Jahre nach Vier-Drüsen-PTX ohne Thymektomie entwickelte und eine Sternotomie benötigte [24]. Salmeron et al. identifizierten die durchgeführte Thymektomie als signifikant protektiven Faktor gegenüber Rezidiven bei MEN1 (p < 0,003) [25].
Die aktuell stärkste Evidenz liefert die 2025 publizierte Meta-Analyse von Toraih et al.mit 6 vergleichenden Studien und 306 Patienten: Die transzervikale Thymektomie reduzierte signifikant die Rate an persistierendem pHPT (RR 0,15; 3,1 % vs. 21,9 %) und rezidivierendem pHPT (RR 0,34; 12,9 % vs. 43,8 %). Zudem war die Rate permanenter N.-recurrens-Verletzungen niedriger [5]. Diese Daten unterstützen nachdrücklich die routinemäßige Thymektomie bei MEN1-assoziiertem pHPT.
Zur Prävention thymischer Karzinoide bei der Multiplen Endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN1) ist die Evidenz nicht so klar [6]; eine begleitende Bildgebungsüberwachung bleibt erforderlich.
PTX und Thymektomie bei anderen familiären Syndromen
Bei anderen familiären Syndromen (MEN2A, FIHP, HPT-JT) richtet sich das Vorgehen nach der syndrombedingten Besonderheit der Mehrdrüsenerkrankung.
Bei MEN2A (RET-Mutation) liegt die HPT-Prävalenz bei 20–30 %; die Erkrankung verläuft meist mild. Bevorzugt wird eine selektive Resektion vergrößerter Drüsen; die Thymektomie erfolgt häufig ohnehin im Rahmen der begleitenden Thyreoidektomie wegen medullärem Schilddrüsenkarzinom [28]. Beim familiären isolierten Hyperparathyreoidismus (FIHP) werden eine SPTX oder TPTX+AT mit begleitender Thymektomie analog zum MEN1-Vorgehen empfohlen [28,29]. Das HPT-Kiefertumor-Syndrom (HPT-JT, CDC73-Mutation) unterscheidet sich grundlegend: In 80 % der Fälle liegt eine Eindrüsenerkrankung vor, wobei ein 20 %iges Risiko für ein Nebenschilddrüsenkarzinom besteht. Eine unilaterale Resektion ist häufig ausreichend [28]. Für MEN4 (CDKN1B-Mutation) gelten aufgrund der Seltenheit ähnliche Empfehlungen wie für MEN1; spezifische Daten zur Thymektomie fehlen.
Hungry-Bone-Syndrom
Das Hungry-Bone-Syndrom (HBS) ist eine häufige Komplikation nach Parathyreoidektomie und tritt bei bis zu 34 % der Patienten auf. Es verursacht eine akute, schwere Hypokalzämie typischerweise innerhalb von etwa vier Tagen nach der Operation.
Das HBS entsteht durch den plötzlichen Abfall des Parathormons (PTH), wodurch die Knochenresorption gestoppt wird und es zu einer raschen Mineralisation mit vermehrter Aufnahme von Kalzium und Phosphat in den Knochen kommt.
In einer aktuellen Studie mit 91 Patienten war die Inzidenz beim sHPT deutlich höher (72,2 %) als beim tertiären HPT. Das Hungry-Bone-Syndrom (HBS) trat bei 31 Patienten (34,1 %) auf, darunter alle Patienten, die sich einer totalen Parathyreoidektomie mit Autotransplantation (TPTX + AT) unterzogen hatten [30]. Entscheidend für die Identifikation von Hochrisikopatienten sind Serumkalzium, intaktes PTH, Phosphat und die alkalische Phosphatase (ALP). Ein niedriger präoperativer Kalziumspiegel sowie erhöhte Werte von ALP und intaktem PTH sind prädiktiv für das Auftreten eines HBS [30].
Calcimimetika (Cinacalcet, Etelcalcetid)
Durch ihren breiten Einsatz wird weltweit ein Rückgang der Parathyreoidektomien verzeichnet. Sevva et al. konnten in einer retrospektiven 5-Jahres-Studie an 52 Dialysepatienten unter Calcimimetika über 5 Jahre (2018–2023) einen PTH-Rückgang von bis zu 57 % ermitteln. Keiner benötigte eine PTX [32].
Mogl et al. zeigten an 196 Operationen, dass eine Vorbehandlung mit Cinacalcet weder Rezidivrate noch Komplikationen beeinflusst und als Bridging-Therapie sicher einsetzbar ist [31].
Kryokonservierung
Eine Kryokonservierung von Nebenschilddrüsengewebe wird bei allen familiären Formen des HPT empfohlen [28]; die Nutzungsrate liegt bei 10 %, der Erfolg verzögerter Autotransplantate bei 50 % [22].
Ablative Verfahren
Zu den bei sekundärem Hyperparathyreoidismus (sHPT) eingesetzten thermischen Ablationsverfahren gehören die beiden am häufigsten verwendeten Methoden, die Mikrowellenablation (MWA) [38,39] und die Radiofrequenzablation (RFA) [40], sowie die weniger gebräuchlichen Verfahren der Laserablation [41] und des hochintensiven fokussierten Ultraschalls (HIFU) [42]. Diese Verfahren stellen als weniger invasive Methoden eine Option für Patienten mit hohem Risiko für eine Allgemeinanästhesie oder für solche dar, die eine Operation ablehnen. Sie ermöglichen eine rasche Erholung, eine einfache Durchführung und bieten im Vergleich zur Parathyreoidektomie (PTX) eine relative Sicherheit. Die angegebenen Quellen zeigen vielversprechende Ergebnisse