Leberresektion, linkslateral, laparoskopisch

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Publikation vom: 24.12.2012

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  • Anlegen des Pneumoperitoneums, Einbringen des Optiktrokars und Exploration des Oberbauchs

    134-4

    Über eine Hautinzision zwei bis drei Querfinger oberhalb des Nabels Einbringen der Verresnadel und druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums bis 13 mm Hg. Einbringen eines 10er Sicherheitstrokars. Einführen der Optik und Exploration des Oberbauchs: es imponiert ein entzündlicher Konglomerattumor; der linke Leberlappen ist kranial mit dem Zwerchfell und nach kaudal mit Magen und Omentum majus verklebt.

  • Einbringen der ersten Arbeitstrokare und Absetzen des Lig. teres hepatis und des Lig. falciforme

    134-5

    Unter endoskopischer Sicht Einbringen eines 12er Trokars im linken Oberbauch sowie eines 5er Trokars in gleicher Höhe im rechten Oberbauch. Das Lig. teres hepatis und das Lig. falciforme hepatis werden mit dem UltraCision Harmonic Scalpel® bauchdeckennahe abgesetzt.

  • Mobilisation der Leber

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    Die Mobilisation des linken Leberlappens ist wegen der entzündlichen Veränderungen erheblich erschwert. Dabei müssen Adhäsionen zum Zwerchfell bis zur Mobilisation der linken Lebervene schrittweise gelöst werden. Aufgrund der flächigen Verwachsungen ist das Lig. triangulare als solches nicht zu identifizieren. Der Magen und das Omentum minus sind ebenfalls flächig an der Facies viszeralis des linken Leberlappens adhärent. Ablösen des Magens von der Leberunterfläche mit Mobilisation des Leberhilus und Eröffnen des kleinen Netzes bis hinauf zum Zwerchfell.

  • Lokale Befunderhebung: Intraoperative Sonographie (IOUS)

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    Austauschen des 12er Oberbauchtrokars links gegen einen 15er Trokar und hierüber Einführen der Ultraschallsonde. Der IOUS erlaubt sowohl die Detektion zusätzlicher Tumorbefunde als auch die Beurteilung der intrahepatischen Gefäßverläufe. Dies erlaubt Rückschlüsse auf die Resektabilität, eine Abschätzung des möglichen Sicherheitsabstandes zur Leberläsion und ist somit eine wichtige Hilfe für die Wahl der Resektionsgrenzen. Im Filmbeispiel kommt bei der Untersuchung ein Thrombus innerhalb eines Pfortaderastes zur Darstellung.

  • Beginn der Parenchymdissektion; Absetzen der Pfortaderversorgung und der Arterie

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    Die Parenchymdurchtrennung erfolgt entlang dem linken Rand des Lig. falciforme von der vorderen Kante bis zur Mündungsebene der linken Lebervene.

    Bemerkung: Es ist wichtig, dass die Transsektionslinie auf der linken Seite des Ligaments bleibt, um eine Verletzung der Pedikel (Ast der Vena porta, der Arteria hepatica und des Ductus hepaticus) zu Segment 4 zu vermeiden.

    Mit Hilfe eines breiten laparaskopischen Retraktors (Endo Paddle Retract™, 12 mm Instrument, subxiphoidaler Zugang) werden die den Tumor tragenden lateralen Segmente nach links gezogen.Das Parenchym wird mit dem Ultracisiongerät durchtrennt, zunächst die Parenchymbrücke zwischen Segment 4 und 3. Die Segment-Hilusdissektion basal erfolgt mit Stapeln des Pedikels (abwinkelbares Klammernahtgerät, blaues Magazin)

    Tipp: Bei der Bedienung des Ultracision ist darauf zu achten, dass die Schere ganz langsam geschlossen und nicht mit Kraft zugedrückt wird, weil sonst keine ausreichende Koagulation erzielt werden kann. Bei weichem Parenchym kann auch der Wasserstrahldissektor sehr gut eingesetzt werden; sein Vorteil ist die geringere Aerosol Bildung im Vergleich zum Ultracision.

  • Fortsetzen der Parenchymdissektion und Absetzen der linken Lebervene

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    Man kommt jetzt weiter in das Parenchym hinein und kann dann sukzessive entlang der Segmentgrenzen bis zur linken Lebervene vorpräparieren.

    Posterior folgt die Transektionslinie der vorderen Grenze des Lig. venosum (Arantius`sches Band) zwischen Lobus caudatus und dem 2er Segment, basal im Bereich des Segment-Hilus wird dann wieder ein Klammerschneidegerät eingesetzt.

    Bemerkung: Bei der Ablösung des Lobus caudatus muss darauf geachtet werden, dass die kleinen Pfortader- und Gallengangsäste zum Lobus caudatus nicht abgesetzt werden. Dies kann zu unangenehmen Gallefisteln postoperativ führen.

    Fortsetzen der Parenchymdissektion bis zur Identifizierung der linken Lebervene. Im Bereich der Lebervene ist eine kleine Vene eröffnet, die laparoskopisch übernäht wird.
    Zuletzt wird die Vena hepatica sinistra gemeinsam mit der sie umgebenden letzten Parenchymbrücke per Klammernahtgerät (abwinkelbar, weißes Magazin) durchtrennt. Nach Lösen letzter Verbindungen zum Magen ist der Leberlappen komplett frei.

  • Versiegelung der Resektionsfläche mit einem Kollagenvlies und Einbringen einer Robinsondrainage

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    Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit im Bereich der Resektionsfläche wird diese mit einem Kollagenvlies versiegelt. Einbringen einer Robinsondrainage an die Resektionsfläche bis in den linken Oberbauch; Annaht im Hautniveau.

  • Bergen des Resektats

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    Einbringen eines Bergebeutels, in den das Resektat platziert wird. Inzisionserweiterung an der 15 mm Trokarstelle soweit, dass das sehr große Präparat (Tumordurchmesser >10 cm) geborgen werden kann.

  • Bauchdeckenverschluss

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    Es erfolgt der schichtweise Wundverschluss im Bereich der Querinzision durch fortlaufende Peritoneal-, Faszien- und Hautnaht. Die verbliebenen Trokarportale werden mit je einer Fasziennaht und Hautnaht versorgt.

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Operationsinstrumente

BiClamp® LAP-Zange

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Wasserstrahl-Applikator, gerade, Länge 306 mm

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