Evidenz - Anastomosentechnik, biliodigestiv, klassisch

  1. Zusammenfassung der Literatur

    Die Hepatico-Jejunostomie End-zu-Seit mit einer nach Roux-Y- aus der Passage ausgeschalteten oberen Jejunumschlinge stellt den Goldstandard der biliodigestiven Anastomose dar.

    Der Erfolg hepatobiliärer Anastomosen wird beeinflusst vom Durchmesser des Gallengangs und dem zu anastomosierenden Abschnitt. Mit entscheidend ist auch der Umstand, ob es sich um einen Erst- oder Revisionseingriff handelt, und ob eine begleitenden Infektionen der Gallengänge vorliegt.
    Die exakte präoperative Diagnostik der Gallenwegsanatomie ist für eine komplikationsarme Gallenwegschirurgie unabdingbar. Hinsichtlich der ableitenden rekonstruktiven Verfahren hat sich zusammenfassend die Hepatikojejunostomie als Standard durchgesetzt. Hierbei wird die biliodigestive Anastomose vorzugsweise oberhalb des Zystikusabgangs und ca. 2–3 cm unterhalb der Hepatikusgabel angelegt.

    Die Rationale für diese Höhenangabe liegt in der arteriellen Perfusion des DHC. Somit ist ein kurzer Stumpf besser arteriell versorgt als ein langer. Die Diathermie sollte wegen der Gewebsnekrosen nur äußerst vorsichtig angewandt werden. Blutungen am DC/DHC sollten deshalb mit dünnen Durchstichligaturen versorgt werden.

    Bei der Naht der biliodigestiven Anastomose mit Einzelknopfnähten kommen als Besonderheit die Knoten teilweise im Lumen zu liegen. Bevor die Vorderwandnaht beendet wird, sollte in allen Fällen die Durchlässigkeit der Anastomose geprüft werden (z. B. mittels Overholtklemme).

    Bei Einzelknopfnähten scheint die Insuffizienzrate erhöht, wohingegen bei fortlaufender Naht die Stenoserate steigt. Jedoch existieren zu dieser Fragestellung (Einzelknopfnaht oder fortlaufende Naht? ) keine randomisierten Studien.

    Die Anastomosierung sollte mit dünnem, resorbierbarem, monofilem Nahtmaterial (PDS der Stärke 5/0 oder 6/0) erfolgen.

    Simultane Verletzungen des Ductus hepaticus communis (DHC) und der Arteria hepatica dextra gehen mit einer signifikant höheren Insuffizienzrate nach Hepatikojejunostomie einher.

    Die Anlage eines sog. „Inspektionsstomas“ im Sinne einer modifizierten Roux-en-Y
    Hepaticojejunostomie bietet die Möglichkeit, endoskopische und radiologische Kontrollen nach Gallengangsresektionen durchzuführen. Indikationen hierfür sind komplexe Gallengangsverletzungen, Tumorresektionen mit nicht sicher tumorfreiem Absetzungsrand sowie die rezidivierende intrahepatische Sludgebildung oder Cholelithiasis.

    Bei maligner Gallengangsstenose stellt die biliodigestive Anastomose aufgrund der heute niedrigen Komplikations- und Letalitätsraten vor allem bei Patienten in gutem Allgemeinzustand und ohne manifeste Fernmetastasierung eine äußerst effiziente palliative Therapie dar. Die sichere Prävention einer Duodenalobstruktion durch gleichzeitige Anlage einer Gastroenterostomie und die längerfristig freie Galledrainage können vor allem bei Patienten mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit von über sechs Monaten Vorteile gegenüber den endoskopischen Verfahren bringen. Entscheidend ist allerdings das Zusammenspiel der operativen mit den endoskopischen Therapiemöglichkeiten, um für jeden einzelnen Patienten die optimale palliative Therapie zu erreichen.

    Durch die postoperativ veränderter Anatomie (endoskopisches Erreichen der biliodigestiven Anastomose nur via Fußpunktanastomose möglich!)  ist die Rate der konventionell-endoskopisch erfolgreich durchgeführten ERCP vergleichsweise gering. Die Singleballonenteroskopie stellt hier eine erfolgversprechende und komplikationsarme Alternative dar. Bei entsprechender Expertise können durch den Einsatz der SBE-assistierten ERCP invasivere Verfahren wie PTC oder ein chirurgisches Vorgehen vermieden werden.

  2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  3. Literatur zu diesem Thema

    Goumard C, Boleslawski E, Brustia R, Dondero F, Herrero A, Lesurtel M, Barbier L, Lecolle K, Soubrane O, Bouyabrine H, Mabrut JY, Salamé E, Cachanado M, Simon T, Scatton O. Duct-to-duct biliary reconstruction with or without an intraductal removable stent in liver transplantation: The BILIDRAIN-T multicentric randomised trial. JHEP Rep. 2022 Jul 6;4(10):100530

    Le Bot A, Sokal A, Choquet A, Maire F, Fantin B, Sauvanet A, de Lastours V. Clinical and microbiological characteristics of reflux cholangitis following bilio-enteric anastomosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2022 Aug;41(8):1139-1143.

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    Vest M, Ciobanu C, Nyabera A, Williams J, Marck M, Landry I, Sumbly V, Iqbal S, Shah D, Nassar M, Nso N, Rizzo V. Biliary Anastomosis Using T-tube Versus No T-tube for Liver Transplantation in Adults: A Review of Literature. Cureus. 2022 Apr 18;14(4):e24253.

    Yamaguchi N, Matsuyama R, Kikuchi Y, Sato S, Yabushita Y, Sawada Y, Homma Y, Kumamoto T, Takeda K, Morioka D, Endo I, Shimada H. Role of the Intramural Vascular Network of the Extrahepatic Bile Duct for the Blood Circulation in the Recipient Extrahepatic Bile Duct Used for Duct-to-Duct-Biliary-Anastomosis in Living Donor Liver Transplantation. Transpl Int. 2022 May 3;35:10276.

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    Fasullo M, Kandakatla P, Amerinasab R, Kohli DR, Shah T, Patel S, Bhati C, Bouhaidar D, Siddiqui MS, Vachhani R. Early laboratory values after liver transplantation are associated with anastomotic biliary strictures. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2022 Feb 28;26(1):76-83.

    Ma D, Liu P, Lan J, Chen B, Gu Y, Li Y, Yue P, Liu Z, Guo D. A Novel End-to-End Biliary-to-Biliary Anastomosis Technique for Iatrogenic Bile Duct Injury of Strasberg-Bismuth E1-4 Treatment: A Retrospective Study and in vivo Assessment. Front Surg. 2021 Oct 28;8:747304.

    Horacio J. Asbun, Asbun HJ. The SAGES Manual of Biliary Surgery. Cham: Springer International Publishing AG; 2020.

    Lillemoe KD, Jarnagin W. Hepatobiliary and Pancreatic Surgery. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2013.

    Jarnagin W. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas, 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017.

Reviews

Martinino A, Pereira JPS, Spoletini G, Treglia G, Agnes S, Giovinazzo F. The use  of the T-tube in

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