Perioperatives Management - Cholezystektomie, offen

Hinweis: Die laparakopische Cholecystektomie gilt als golden standard! Es muß also immer spezielle Gründe für ein offenes Vorgehen geben.

Allgemeine Indikationen

• Symptomatische Cholezstolithiasis
• Choledocholithiasis mit oder ohne biliärer Pankreatitis
• Cholezystitis
• Gallenblasenempyem und Gangrän
• Cystikusverschluß
• Benigne und maligne Gallenblasentumoren
• Mirizzi-Syndrom
• Salmonellendauerausscheider

Spezielle Indikationen

• ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch
• unklare anatomische Verhältnisse
• Abszesse und größere Empyeme
• Patienten, die aufgrund ihres Zustandes ein Kapnoperitoneum nicht tolerieren
• Choledocholithiasis, die endoskopisch nicht therapierbar ist
• Gesichertes Malignom

Gravierende Komorbidität ist bei vitaler Indikation kein Grund nicht zu operieren.

• Anamnese: Kolikartige Schmerzen(> 15 Minuten) im rechten Oberbauch/Epigastrium, Ikterus und Fieber gehören zu den Leitsymptomen von Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen.
• Klinische Untersuchung: Typische Symptome einer akuten Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Murphy-zeichen (umschriebener Schmerz über der Gallenblase bei direktem Druck), erhöhte Entzündungswerte und Fieber.
• Labor: kl. Blutbild, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Amylase, Lipase, bei Malignitätsverdacht evt. TU-Marker CA 19-9, vor OP ggf. Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin.
• Abdominale Ultraschalluntersuchung: Nachweis von Steinen, Wandverdickung oder Dreischichtung der Gallenblasenwand sowie sonographisch-palpatorisches Murphyzeichen bei akuter Cholezystitis.
• Bei Fehlen von Hinweisen für eine Choledocholithiasis (Klinik, Labor und Ultraschall) kann auf eine weitere Bildgebung verzichtet werden.
• Eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiographie) sollte nur in therapeutischer Intention durchgeführt werden. Im Zweifelsfall Vorschaltung einer Endosonographie oder MRCP.
• Die Endosonographie weist die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im DHC auf.
• CT, MRCP/MRT bei unklaren Ultraschallbefunden oder Tumorverdacht.
• Choledochoskopie nur bei spezieller Fragestellung, Malignomverdacht oder unklaren Befunden insbesondere zur Abklärung von Gallengangspathologien.
• Gastroskopie, wenn Klinik nicht eindeutig und die Beschwerden auch vom Magen kommen könnten.

• Bei akuter Cholezystitis oder Choledocholithiasis: perioperative Antibiotikatherapie
• Bei elektiver Cholezytektomie: Absetzen von Metformin, Umstellung von Marcumar auf niedermolekulares Heparin
• Ansonsten optional perioperative Single-Shot Antibiotikaprophylaxe

Allgemein: 

Thrombose, Embolie, Pneumonie, Keloidbildung, Narbenhernien, Verletzung von Hautnerven, Unverträglichkeit von Medikamenten, Wundinfekt, Nachblutung, Hämatombildung, Serom

Speziell: 

Verletzung von Bauchorganen wie Dick- und Dünndarm, Magen, Leber
Verletzung oder Durchtrennung der abführenden Gallenwege mit ihren teils erheblichen Konsequenzen
Mögliche lebenslange Änderung von Ernährungs- und Stuhlgewohnheiten
Gallefisteln
Pankreatitis

Anmerkung: 

Verletzungen der Gallenwege sind Komplikationen mit erheblicher Morbidität und Mortalität.