Perioperatives Management - Cholezystektomie, offen - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Indikation
Hinweis: Die laparakopische Cholecystektomie gilt als golden standard! Es muß also immer spezielle Gründe für ein offenes Vorgehen geben.
Allgemeine Indikationen
- Symptomatische Cholezstolithiasis
- Choledocholithiasis mit oder ohne biliärer Pankreatitis
- Cholezystitis
- Gallenblasenempyem und Gangrän
- Cystikusverschluß
- Benigne und maligne Gallenblasentumoren
- Mirizzi-Syndrom
- Salmonellendauerausscheider
Spezielle Indikationen
- ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch
- unklare anatomische Verhältnisse
- Abszesse und größere Empyeme
- Patienten, die aufgrund ihres Zustandes ein Kapnoperitoneum nicht tolerieren
- Choledocholithiasis, die endoskopisch nicht therapierbar ist
- Gesichertes Malignom
Kontraindikation
Gravierende Komorbidität ist bei vitaler Indikation kein Grund nicht zu operieren.
Präoperative Diagnostik
- Anamnese: Kolikartige Schmerzen(> 15 Minuten) im rechten Oberbauch/Epigastrium, Ikterus und Fieber gehören zu den Leitsymptomen von Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen.
- Klinische Untersuchung: Typische Symptome einer akuten Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Murphy-zeichen (umschriebener Schmerz über der Gallenblase bei direktem Druck), erhöhte Entzündungswerte und Fieber.
- Labor: kl. Blutbild, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Amylase, Lipase, bei Malignitätsverdacht evt. TU-Marker CA 19-9, vor OP ggf. Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin.
- Abdominale Ultraschalluntersuchung: Nachweis von Steinen, Wandverdickung oder Dreischichtung der Gallenblasenwand sowie sonographisch-palpatorisches Murphyzeichen bei akuter Cholezystitis.
- Bei Fehlen von Hinweisen für eine Choledocholithiasis (Klinik, Labor und Ultraschall) kann auf eine weitere Bildgebung verzichtet werden.
- Eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiographie) sollte nur in therapeutischer Intention durchgeführt werden. Im Zweifelsfall Vorschaltung einer Endosonographie oder MRCP.
- Die Endosonographie weist die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im DHC auf.
- CT, MRCP/MRT bei unklaren Ultraschallbefunden oder Tumorverdacht.
- Choledochoskopie nur bei spezieller Fragestellung, Malignomverdacht oder unklaren Befunden insbesondere zur Abklärung von Gallengangspathologien.
- Gastroskopie, wenn Klinik nicht eindeutig und die Beschwerden auch vom Magen kommen könnten.
Spezielle Vorbereitung
- Bei akuter Cholezystitis oder Choledocholithiasis: perioperative Antibiotikatherapie
- Bei elektiver Cholezytektomie: Absetzen von Metformin, Umstellung von Marcumar auf niedermolekulares Heparin
- Ansonsten optional perioperative Single-Shot Antibiotikaprophylaxe
Aufklärung
Allgemein:
Thrombose, Embolie, Pneumonie, Keloidbildung, Narbenhernien, Verletzung von Hautnerven, Unverträglichkeit von Medikamenten, Wundinfekt, Nachblutung, Hämatombildung, Serom
Speziell:
Verletzung von Bauchorganen wie Dick- und Dünndarm, Magen, Leber
Verletzung oder Durchtrennung der abführenden Gallenwege mit ihren teils erheblichen Konsequenzen
Mögliche lebenslange Änderung von Ernährungs- und Stuhlgewohnheiten
Gallefisteln
PankreatitisAnmerkung:
Verletzungen der Gallenwege sind Komplikationen mit erheblicher Morbidität und Mortalität.
Anästhesie
Lagerung
Op-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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