Fundoplicatio, Short-Floppy-Nissen-Technik, Hiatusplastik, Tutomesh®-Augmentation - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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Publikation vom: 14.12.2014

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  • Zugänge/Trokarpositionen

    Video
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    Über eine quere Inzision am kranialen Nabelpol erfolgt nach Anlegen des Pneumoperitoneums das Einführen des 10er Optiktrokars. Unter Diaphanoskopie werden sodann insgesamt vier 5er Trokare halbkreisförmig oberhalb der Nabelebene platziert, bds. jeweils in Höhe der Medioclavikular- und der vorderen Axillarlinie. Der Operateur arbeitet über die beiden medialen 5er-Trokare, über die beiden lateralen werden links der Leberretraktor bzw. rechts eine Fasszange zum Halten des Magens eingeführt. Anti-Trendelenburg-Position des Patienten, der Op-Tisch wird leicht nach links geneigt.

  • Inzision des Omentum minus und Dissektion des rechten Zwerchfellschenkels

    Video
    156-5-neu

    Mittels eines Leberretraktors wird der linke Lebenlappen hochgehalten, wodurch der Blick auf den Hiatus oesophagei frei wird. Die Präparationsphase mittels Ultraschalldissektor beginnt mit der Inzision des Omentum minus im Bereich der Pars flaccida unter gleichzeitigem Zug des Magens nach links bis an den freien Rand des rechten Zwerchfellschenkels. Es erfolgt die Dissektion des rechten Zwerchfellschenkels, wobei der gastroösophageale Übergang unter Schonung des hinteren Vagusastes freipräpariert wird.

    Man beachte:

    • Präpariert wird ober- und unterhalb der hepatischen Vagusäste. Dabei muss auf eine atypisch im kleinen Netz verlaufende linke Leberarterie geachtet werden, die den linken Leberlappen über die Fissur des Ligamentum venosum erreicht (> 20 % der Patienten).
    • Vollständig intramural verlaufende Vagusstämme können vorkommen. Sie sollten keinesfalls frei gelegt werden.
    • Eine Präparation des Lig. triangulare zwischen linken Leberlappen und Zwerchfell ist nicht empfehlenswert, da der Leberlappen ins Operationsfeld fallen und die Sicht behindern würde.
    • Der peritoneale Überzug der Zwerchfellschenkel sollte möglichst intakt bleiben, was im Rahmen der Präparation nicht immer gelingt. Ein Auffasern der Muskulatur ist jedoch unbedingt zu vermeiden.
  • Dissektion des linken Zwerchfellschenkels

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    Die Präparation des Ösophagus geht entlang der vorderen Kommissur auf die linke Seite über. Hierbei wird dann auch der linke Zwerchfellschenkel dargestellt.

  • Mediastinale Mobilisation des distalen Ösophagus

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    Der distale Ösophagus wird nun zirkulär über gut 10 cm mediastinal mittels Ultraschalldissektor, teilweise auch stumpf mobilisiert, womit ca. 4 – 5 cm Ösophagus spannungsfrei intraabdominell zu liegen kommen. Die Präparation wird durch Anschlingen des Ösophagus inklusive Nervus vagus posterior mittels eines Kunststoffzügels wesentlich vereinfacht.

  • Hintere Hiatusplastik

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    Zur Vermeidung einer Einengung des terminalen Ösophagus durch die nun folgende Hiatusplastik wird ein Magenschlauch Charrière (Ch) 40 als Kalibrierungsbougie transoral eingeführt. Die Adaptation der beiden Zwerchfellschenkel dorsal des Ösophagus erfolgt durch Einzelknopfnähte, deren Knoten extrakorporal geknüpft und mittels eines Knotenschiebers sicher vor Ort platziert werden („Hangman-Knoten“). Verwendet wird nicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 0 (hier: Ethibond®). Im Clip wird die erste von insgesamt 3 Nähten demonstriert.

    Man beachte:

    • Die Nähte müssen den im Rahmen der Präparation häufig zur Seite gewichenen Peritonealüberzug der Zwerchfellschenkel mitfassen.
    • Bei sehr großen Hiatushernien sowie beim Thoraxmagen mit Volvulusgefahr kann der Hiatus zusätzlich auch anterior des Ösophagus durch Nähte eingeengt werden.
  • Tutomesh®-Augmentation des Hiatus oesophagei

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    Zur Augmentation des Hiatus wird ein 6 × 8 cm großes resorbierbares Netz (Tutomesh®) schlüssellochartig zurechtgeschnitten und kragenförmig um den Ösophagus platziert. Die Fixierung des Meshs erfolgt mit resorbierbaren Tackern.

    Man beachte:

    • Nicht resorbierbare Netze können zu gravierenden Komplikationen führen: Ösophaguserosionen, Netzwanderung in Ösophagus und Magen.
    • Die Fixation des Netzes am Hiatus mittels Spiralackern ist keine unbedenkliche Angelegenheit, da Läsionen von Perikard und Koronargefäßen bereits vorgekommen sind. Die Mesh-Fixation sollte bei Unklarheiten/Bedenken hinsichtlich der Lokalisation der Tacker alternativ mit Gewebekleber erfolgen.
  • Mobilisation des Magenfundus

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    Zur Vorbereitung der Fundoplicatio wird nach Entfernung des Kunststoffzügels der komplette Magenfundes großkurvaturseitig mobilisiert. Hierzu wird der Magen unter dosiertem Zug nach rechts gezogen und die Bursa omentalis an der großen Kurvatur circa 20 cm unterhalb des His´schen Winkels per Ultraschalldissektor eröffnet. Das Absetzen des Omentum majus erfolgt nahe der Magenkurvatur bis hinauf zum gastroösophagealen Übergang. Hier muss dorsal des Übergangs ein ausreichend großer Raum für den späteren Fundusdurchzug geschaffen werden.

    Cave!:
    Bei Nachweis von tubulären Kontraktionsstörungen des Ösophagus sollte auf eine Fundoplicatio nach Toupet oder Nissen verzichtet werden. Alternativ empfiehlt sich eine anteriore Hemifundoplicatio nach Dor oder die alleinige Gastropexie.

  • Short-Floppy-Nissen-Fundoplicatio

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    Zur Anlage der 360°-Fundoplicatio wird der mobilisierte Fundus mit einer stumpfen Fasszange retroösophageal nach rechts gezogen. Es wird eine kurze (< 2 cm) und lockere Manschette aus Fundushinter- und Vorderwand in Anlehnung an die Original-Nissen-Technik angelegt. Die Fixierung besteht aus 2 seromuskulären Einzelknopfnähten, deren Knoten wie bei der Hiatusplastik extrakorporal geknüpft und mittels Knotenschieber vor Ort platziert werden. Auch bei diesem Schritt wird nicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 0 verwendet (hier: Ethibond®).

    Man beachte:

    • Zur Positionierung der Manschette kann das „Shoeshine-Manöver“ hilfreich sein, bei dem der Fundus wie beim Polieren von Schuhen hinter dem Ösophagus locker hin- und hergezogen wird, um die richtige Lage und die Länge des mobilisierten Fundus zu überprüfen.
    • Der N. vagus posterior kommt innerhalb der Manschette zu liegen.
    • Die proximale Manschettennaht fasst die Kardiavorderwand seromuskulär mit. Sie gibt somit die Länge des intraabdominellen Ösophagussegments vor und verhindert ein Verrutschen der Fundusmanschette.
    • Wie im Filmbeispiel demonstriert, sollte das Mitfassen der Kardiavorderwand auf der rechten Seite der Kardia erfolgen und nicht über ihrer Vorderseite, da hier meist der N. vagus anterior verläuft.
    • Zur Sicherstellung einer lockeren Manschette sollte sich – nach Entfernung des Magenschlauchs – zwischen Manschette und Ösophagus problemlos eine 5-mm-Fasszange vorschieben lassen.

    Bemerkung:
    Da bei längerer GERD sehr oft keine völlig normale Ösophagusfunktion vorliegt, wird insbesondere bei nicht ausreichender Diagnostik eher eine 270°-Toupet-Manschette empfohlen. Wenn die Ösophagusfunktion normal ist, stellt die 360°-Vollmanschette nach Nissen unverändert eine gut belegte Technik dar.

  • Dichtigkeitskontrolle, Drainage

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    Nach Einlegen einer linksseitigen subphrenischen Blake-Drainage erfolgt die Dichtigkeitskontrolle mittels intraoperativer Gastroskopie. Nach Ablassen des Pneumoperitoneums erfolgen eine Fasziennaht im Bereich der 10-mm-Trokarinzision sowie resorbierbare Intrakutannähte der Haut (auf die Demonstration im Videoclip wurde verzichtet).