Evidenz - Komponentenseparation nach Ramirez - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Zusammenfassung der Literatur
Die Reparatur der großen Bauchwandhernie ist eine bleibende Herausforderung.
Korrekturverfahren sind vor allem angesichts beträchtlicher Rezidivraten stets um Methodenverbesserungen bemüht, wobei derzeit Narben- und Rezidivnarbenhernien der Bauchwand bevorzugt mittels einer Kunststoffnetzimplantation in Sublay-Technik repariert werden.
Zur Versorgung großer Bauchwanddefekte mit weit auseinander gedrängten Faszien- und Muskelrändern beschrieb Oscar M. Ramirez 1990 (1) in einer anatomischen und klinischen Studie das seither nach ihm benannte plastische Operationsverfahren unter Nutzung der sogenannten Komponentenseparation (CST) zur spannungsfreien Bauchdeckenrekonstruktion. Voneinander separiert werden dabei myofasziale Komponenten der Bauchwand
(M.obliquus internus/externus abdominis) sowie gegebenenfalls Rektusanteile von ihrer posterioren Scheide.Die Komponentenseparation nach Ramirez, einem exponierten Vertreter der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie der letzten drei Jahrzehnte in den USA, beruht nun im Wesentlichen auf dem Verzicht von zusätzlichem Defekt-deckendem Material. Stattdessen soll die Defktdeckung eben aus der geschickten Mobilisierung muskulärer Bauchwandanteile gewonnen werden. “This study suggests that large abdominal-wall defects can be reconstructed with functional transfer of abdominal-wall components…”.Dabei hatte Ramirez seinerzeit weniger das Weglassen alloplastischen Materials im Auge als vielmehr die bis dahin üblicherweise verwendeten myokutanen Verschiebelappen und die freien Transplantate.
Wenn sich in den Jahren nach der Erstbeschreibung durch Ramirez vor allem bei den sehr großen Bauchwandhernien wieder zunehmend die Einbringung von (nun überwiegend alloplastischen) zusätzlichen Materialien durchgesetzt hat, so haben sich diese Operationsmethoden mit dem Ziel niedrigerer Rezidivquoten stets zu messen an Ramirez’ ursprünglichem Anspruch, das deckende Material ausschließlich durch Separation der Bauchwandkomponenten zu gewinnen.
Studien, die die Originalvorgehensweise von Ramirez einer reinen Komponentenseparation gegen die einer zusätzlichen Netzeinlage vergleichen, fanden sich nicht.
Es gibt nur wenige valide Daten im Schrifttum, die bei der Entscheidung helfen, welche Methode für den nächsten Patienten zu wählen ist. De Vries Reilingh aus Nijmwegen (3) fand in einer randomisierten Studie: für 19 Patienten nach CTS und 18 nach Einbringung (PR) eines Kunststoffimplantates (hier: e-PTFE-patch) resultierte nach 5 Monaten: “Reherniation occured in 10 patients after CST and in 4 patients after PR.” Im Kaplan-Meier-Test nach 36 Monaten war die Rezidivquote für beide Verfahren nahezu gleich.
Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten finden sich für das Vorgehen nach Ramirez in der Literatur insgesamt Rezidivquoten zwischen 0% und ca. 30% abhängig von der Grunderkrankung des Patienten und der Komplexität der Hernie.
Eine im Juni 2012 publizierte retrospektive Studie über den Verlauf der Bauchdeckenrekonstruktion mittels Komponentenseparation bei 40 Patienten aus der Chirurgischen Universitätsklinik in Bonn (2) ergab eine Rezidivquote von immerhin 28 % und eine postoperative Infektionsrate von 22.5 %. Zu messen sind die Ergebnisse allerdings an dem Umstand, dass hier die großen Bauchwanddefekte überwiegend bei Kolostoma-Patienten und nach vorangegangenen Hartmann- Operationen behandelt wurden.
Eine vergleichbar große Patientengruppe unterteilte de Vries Reilingh 2007 in der genannten Untersuchung in 19 Fälle mit reiner CST und 18 mit Patch-Verschluss: Wundheilungsstörungen fanden sich hier bei 10 (CST) beziehungsweise 13 PT-Patienten und die oben zitierte Rezidivquote zeigt die bleibende Herausforderung bei der Suche nach verlässlichen Korrekturmethoden.
Aktuell laufende Studien zu diesem Thema
Literatur zu diesem Thema
1. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg Sep 1990; 86(3): 519 – 26
2. Pantelis D, Jafari A, Vilz TO, Schäfer N, Kalff JC, Kaminski M. Abdominal wall components separation method for closure of complicated abdominal hernias. Chirurg. 2012 Jun; 83(6): 555-60
3. De Vries Reilingh T.S.,MD et al. Repair of giant midline abdominal wall hernias: “Components Separation Technique” versus Prosthetic Repair. World J Surg. 2007 April; 31(4): 756 – 763
4. Sukkar SM, Dumanian GA et al. Challenging abdominal wall defects. Am J Surg. Feb 2001; 181(2): 115-21
5. Conze J, Klinge U, Schumpelick V 2005 [Incisional hernia] Chirurg. 2005 76:897-909
6. Conze J, Prescher A, Klinge U, Saklak M, Schumpelick V. Pitfalls in retromuscular mesh repair for incisional hernia: the importance of the “fatty triangle”. Hernia 8 (2004): 255-259
7. Klinge U, Si ZY, Zheng H, Schumpelick V, Bhardwaj RS, Klosterhalfen B. Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia. Eur.Surg Res. (2000) 32:43-48
8.Kisielinski K, Bertram P, Conze J, Tittel A, Schumpelick V. Management einer gigantischen Rezidivnarbenhernie. Der Chirurg (2004): 10.1007/s00104-003-0808-2
9. Voeller GR. The true Ramirez components separation. Am Surg, 2012 Mar; 78(3): 373
10. Agnew SP, Small W Jr., Wang E, Smith LJ, Hadad I, Dumanian GA. Prospective measurements of intra-abdominal volume and pulmonary function after repair of massive ventral hernias with the components separation technique. Ann Surg. 2010 May; 251(5): 981 – 8
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