Leistenhernienreparation in TEP-Technik mit DynaMesh ENDOLAP 3D - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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Publikation vom: 29.01.2015
  • DRK Krankenhaus Clementinhaus

    Dr. med.  Andreas  Kuthe

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  • Zugang zum Extraperitonealraum

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    Nach subumbilikaler querer Hautinzision wird das vordere Rektusscheidenblatt mit zwei Langenbeckhaken dargestellt und quer mit dem Skalpell inzidiert. Der mediale Rand des Rektusmuskels wird auf den Haken geladen und ein Dissektionsballon eingebracht. Dieser gleitet auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide bis zum Os pubis. Unter Sichtkontrolle mit der 0°-Optik werden durch die Aufdehnung des extraperitonealen Raums die Leitstrukturen Os pubis, Rektusmuskel und epigastrische Gefäße stumpf disseziert und eindeutig identifiziert. Der Ballon wird entfernt und die inzidierte vordere Rektusscheide mit geflochtenen, resorbierbaren Fäden der Stärke 0 armiert.

  • Einbringen des Optik- und ersten Arbeitstrokars

    Video
     

    Nun wird ein Hasson-Trokar eingebracht und mit den vorgelegten Fäden fixiert. Meistens reicht ein Arbeitsdruck von 7 mm Hg, um den Extraperitonealraum ausreichend zu entfalten. Mindestens 5 cm oberhalb des Schambeins wird in der Mittellinie ein 5er Trokar eingesetzt.

    Tipp:
    Empfohlen wird ein nicht leitender, kurzer 5er Trokar mit Gewinde.

  • Präparation des Extraperitonealraums mit Einbringen des dritten Trokars

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    163-6

    Mit Overholt und Optik wird zunächst der mediale Präperitonealraum erweitert, dabei wird die Mittellinie überschritten. Die Dissektion geht von hieraus nach lateral, wobei eine große mediale Hernie gut zu erkennen ist. Die seitliche Präparation entlang dem M. transversus abdominis wird bis in Höhe des Nabels fortgesetzt. Auf dieser Ebene in der vorderen Axillarlinie wird nun der 3. Trokar, wahlweise als 5er oder wie im Beispiel als 10er Trokar eingebracht.

    Bemerkungen:

    • Durch diese Position des 2. Arbeitstrokars kann eine gute Triangulation erreicht werden.
    • Bei der lateralen Präparation ist insbesondere bei Verwendung der Elektrokoagulation der Verlauf des N. cutaneus femoris lateralis zu beachten.
  • Ablösen des Bruchsacks von den Samenstranggebilden

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    163-7

    Nachdem alle Trokare eingebracht sind, wechselt der Kameramann seine Position und steht nun hinter dem Operateur. Der Tisch wird zur Seite des Teams geneigt, eine Kopftieflage von 10° ist meist hilfreich.
    Ein großer direkter Bruchsack wird nun unter Identifizierung des Ductus deferens und der Gefäße vom Samenstrang abgelöst und ausreichend weit nach kranial präpariert, um später eine optimale Netzplatzierung zur ermöglichen.

  • Abpräparation des Peritoneums (Parietalisierung)

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    Reicht die Linea arcuata weit herunter, wie im Beispiel, sollte sie lateral inzidiert werden. Der letzte Akt der Dissektion ist dann die Abpräparation des Peritoneums von den Samenstranggebilden bzw. der Fascia spermatica bis über die Mitte des Psoas bauchwärts. Sämtliche auch kleinste faserartige Verbindungen zwischen Peritoneum und Retroperitoneum sind dabei zu durchtrennen. Hier kommen jetzt die Leistennerven zur Darstellung, lateral vom M. psoas der N. cutaneus femoris lateralis, medial der N. genitofemoralis.

  • Raffung der Fascia transversalis

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    Ein die Samenstranggebilde begleitendes präperitoneales Lipom sollte hoch mobilisiert oder wie im Beispiel reseziert werden. Bei medialen Hernien empfiehlt sich eine Raffung bzw. Invertierung der ausgeleierten Fascia transversalis, um ein Serom, das wie ein Frührezidiv imponieren kann, zu vermeiden.

  • Prinzipien und Landmarken der Endolap 3D- Positionierung

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    Eingearbeitete Marker, die auf anatomische Landmarken (Ligamentum inguinale, Vasa epigastrica inferior und Vasa iliaca externa) ausgerichtet werden, sorgen für die einfache, stets korrekte und somit standardisierte Positionierung des Implantats bei jedem Patienten.

  • Einbringen des Netzes

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    Das Netz wird längs gefaltet und in eine Reduzierhülse gezogen. Nach Instillation von 8 ml Carbostesin 0,5 % in den Extraperitonealraum zur Schmerzprophylaxe wird es von lateral eingebracht. In der Mehrheit der Fälle ist eine Netzmindestgröße von 10 × 15 cm ausreichend.

  • Positionieren des Netzes

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    Das Netz wird faltenfrei parallel zum Leistenband, das die Mitte markiert, ausgebreitet. Das Netz erreicht medial die Symphyse und lateral die Spina. Der Unterrand muss das Cooper`sche Ligament überlappen. Die laterale untere Ecke kommt lateral der Samenstranggefäße auf dem Musculus psoas zu liegen.

  • Kontrolliertes Ablassen des CO2; Wundverschluss

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    Während der laterale Trokar den Oberrand des Netzes an der Bauchdecke hält, wird über den Gasanschluss fraktioniert CO2 abgelassen. Unter Sichtkontrolle kann das Aufrollen des Peritonealsacks auf das Netz beobachtet und ggf. das Netz von medial mit dem Overholt korrigiert werden.

    Tipp: Im Zweifelsfall lässt sich dieser Vorgang wiederholen, bis ein gutes Ergebnis erzielt ist.

    Zum Schluss wird das vordere Blatt der Rektusscheide mit den vorgelegten Haltefäden verschlossen. Die Nabeltrokarstelle wird mit 2 ml Carbostesin 0,5 % infiltriert und anschließend alle Inzisionen mit intracutanen resorbierbaren Einzelknopfnähten verschlossen.