Leistenhernienreparation, transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP) - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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Publikation vom: 23.09.2018

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  • Prinzip

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    Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch laparoskopisches Einbringen eines dann präperitoneal liegenden synthetischen oder biologischen Netzes.

  • Anlage Pneumoperitoneum

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    Es erfolgt ein ca. 1 cm langer periumbilikaler Hautschnitt. Hierüber wird die Verreskanüle eingebracht, und das Pneumoperitoneum angelegt. Bei Voroperationen abdominell stumpfes Einbringen des Kamaratrokars über eine Minilaparatomie.

  • Trokarpositionierung

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    Der Optiktrokar (10 mm) wird nach abdominellem Eingehen mit der Schere stumpf eingebracht und die Bauchhöhle inspiziert. Dann werden unter  Sicht beidseits  ungefähr auf Nabelhöhe die weiteren Trokare lateral eingestochen: auf der Hernienseite ein 5 oder 10 mm Trokar, auf der Gegenseite ein 5 mm Trokar.

    Tipp: Die Kamera wird so geführt, dass die 30°-/ 45°-Optik nach ventral blickt. Dies erst ermöglicht den Überblick über die Leistenhinterwandregion.

  • Reposition des Bruchsackinhalts

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    Adhäsionen werden vorsichtig mit der Schere gelöst. Falls nötig, werden Darm und Netz atraumatisch mittels Fasszangen aus dem Bruchsack herausgelöst.

  • Peritoneuminzision und -präparation, Darstellung der anatomischen „Landmarks“

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    Das Peritoneum wird bogenförmig oberhalb der Bruchpforte quer von der Plica umbilicalis medialis bis einige Zentimeter lateral des inneren Leistenrings inzidiert. Medial von den epigastrischen Gefäßen wird zwischen Blase (cave Blasenverletzung) und Rektushinterwand zum Cooper´schen Ligament vorpräpariert, und die Symphyse dargestellt. Dann wird das Peritoneum nach kaudal stumpf von den epigastrischen Gefäßen, dem Ductus deferens und den Samenstranggefäßen abpräpariert.

    Tipp: Die Inzision ausreichend hoch oberhalb des inneren Leistenrings bzw. vom Bruchsack entfernt anbringen.

  • Freilegung und Reposition des Bruchsacks, Netzlagerpräparation

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    Der Bruchsack wird unter Schonung der Gefäße (Samenstranggefäße, epigastrische Gefäße, Corona mortis) vollständig freigelegt und reponiert.
    Die als späteres Netzlager fungierenden Strukturen sollten identifiziert sowie alle Bruchpforten dargestellt werden.

    Tipp: Ausreichend Peritoneum von den Gefäßen bzw. dem Ductus deferens zurückpräparieren, damit sich das Netz nicht aufstellen und einklappen kann.

  • Einbringen des Netzes

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    Das Netz wird zurecht geschnitten und markiert. Anschließend wird es aufgerollt mit einer Fasszange über den periumbilikalen Trokarzugang eingeführt. Mittels Fasszangen wird das Netz so platziert, dass es alle Bruchpforten abdeckt.
    Bei bilateralen Hernien wird ein zweites Netz in gleicher Weise eingeführt und platziert.

  • Netzfixation

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    Das Netz wird spannungsfrei mit wenigen Klammern am Lig. Cooperi sowie hoch medial an der ventralen Bauchdecke fixiert.

    Alternativ, wie in diesem Beispiel, wird das Netz mit Gewebekleber fixiert.

    Beim Setzen der Klammern ist Folgendes zu beachten:
    Postoperative Neuralgien können vermieden werden, indem Klammern nicht unterhalb des Leistenbandes bzw. nicht lateral der epigastrischen Gefäße eingebracht werden. Am Lig. Cooperi darf die Fixation nur streng unter Sicht erfolgen, um eine Gefäßverletzung zu vermeiden (Corona mortis).

    Auf Schonung des N. cutaneus femoris lateralis, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, R. genitalis und R. femoralis des N. genitofemoralis ist zu achten, die stets lateral der epigastrischen Gefäße laufen!

    Bei der Verwendung von Gewebeklebern muss je nach Gewebetoxizität ebenfalls der mögliche Verlauf der o.g. Nerven berücksichtigt werden.

    Bemerkung:
    Bei Kunststoffnetzen kann ein synthetischer Gewebekleber  verwendet werden. Im Beispiel handelt es sich um ein Bionetz, das zur Fixation einen Fibrinkleber benötigt.

  • Verschluss der Peritonealinzision

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    Das Pneumoperitoneum wird bis auf einen Druck zwischen 6-8mmHg abgelassen und die Peritonealinzision mit einer fortlaufenden V-Loc-Naht 3-0 verschlossen.
    Die Trokare werden unter Sicht entfernt und das Pneumoperitoneum abgelassen. Jeder Zugang > 5mm wird sicher von außen mit Fasziennähten verschlossen, ggf. mit perkutan vorgelegten Faszienfäden (Fadenfänger).

    Tipp: Bei Einlage einer Redondrainage erfolgt dies über den ipsilateralen Trokarzugang durch eine kleine Peritonealinzision in das Netzlager mit anschließender Annaht im Hautniveau.