Leistenhernienreparation, transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP)

Regio inguinalis von innen: (1) A. und V. epigastrica inferior, (2) mediale = direkte Leistenbruchpforte, (3) Schenkelbruchpforte, (4) Lig. pectineale (Cooper), (5) Ductus deferens, (6) A. und V. iliaca externa, (7) A. und V. testicularis, (8) Tractus iliopubicus, (9) laterale = indirekte Leistenbruchpforte Die Regio inguinalis (Übergang zwischen vorderer Bauchwand und unterer Extremität) besitzt mehrere Schwachstellen, über die ein Bruchsack mit oder ohne Inhalt durch die Bauchwand hindurch treten kann (Frauen neigen mehr zu Schenkelhernien, Männer mehr zu Leistenhernien). Unterhalb des Leistenbandes wird der Leistenkanal durch eine Abspaltung des Leistenband (Arcus iliopectineus) in zwei Abteilungen aufgetrennt: Die Lacuna vasorum und die Lacuna musculorum. Lacuna vasorum

• Neben dem Schambein gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für die A. und V. iliaca externa (→ A. und V. femoralis, Anordnung: Arterie lateral der Vene) dar. Ganz lateral tritt durch sie der R. femoralis des N. genitofemoralis. Kaudal medial finden sich hier die tiefen inguinalen Lymphknoten (Rosenmüller). Die Lacuna vasorum stellt die innere Bruchspalte für Schenkelhernien (durch das Septum femorale neben der V. femoralis) dar.

Lacuna musculorum

• Lateral der Lacuna vasorum gelegen, stellt sie die Durchtrittsstelle für den M. psoas major und M. iliacus (zusammen = M. iliopsoas) sowie für den N. femoralis und N. cutaneus femoralis lateralis (kranial) dar.

 Der Leistenkanal bildet sich im Rahmen der Gonadenentwicklung beim männlichen Embryo durch Auslagerung der Hoden, welche durch das Keimdrüsenband (Gubernaculum testis) ins Skrotum gezogen werden, als röhrenförmige Struktur aus. Das bei diesem Deszensus mitgeführte Peritoneum verbleibt als Aussackung im Leistenkanal (Proc. vaginalis testis) und zieht bis zum Nebenhoden. Die Schichten der Bauchwand werden damit zu vergleichbaren Hüllen in dieser Tasche: Fascia transversalis → Fascia spermatica interna, M. obliquus internus abdominis → M. cremaster, Faszie des M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa, keine Umhüllung durch den M. transversus abdominis, da dieser weiter kranial endet. Blutgefäße (A. und V. testicularis) sowie der Samenleiter (Ductus deferens) und Nerven (N. ilioinguinalis aus Pl. lumbalis) werden ebenfalls mit ins Skrotum gezogen und bilden den Samenstrang. Durch Obliteration des Proc. vaginalis schließt sich die Verbindung zur Bauchhöhle und es verbleibt typischerweise nur sein Eingang (Vestigium proc. vaginalis). Beim weiblichen Embryo kommt es nicht zum kompletten Deszensus der Ovarien durch den Zug des Gubernaculums, sondern diese bleiben neben dem Uterus liegen, und lediglich das Lig. teres uteri, als ehemaliges Gubernaculum, persistiert im Leistenkanal. Eine mangelhafte Obliteration des Proc. vaginalis stellt eine Schwachstelle der Bauchwand und den Ausgangspunkt für Leistenhernien dar. Der Leistenkanal verläuft ca. 4 cm lang nach medio-kaudal knapp oberhalb des Leistenbandes parallel zu ihm und liegt zwischen dem Anulus inguinalis profundus, als seinem kranialen Ende, und dem Anulus inguinalis superficialis, als seiner Öffnung zur äußeren Bauchwand. Anulus inguinalis profundus

• Mittig zwischen Symphyse und Spina iliaca anterior superior in der inneren Bauchwand, lateral der A./V. epigastrica inferior (in der Plica umbilicalis lateralis).

Anulus inguinalis superficialis

• Oberhalb des Tuberculum pubicum in der Faszie des M. obliquus externus abdominis, Oberrand nach kranial zeigend, Unterrand gebildet vom Leistenband, Seiten = Crus mediale und laterale mit intercruralen Fasern als Stabilisation.

Vorderwand

• Faszie des M. obliquus externus abdominis, lateral verstärkt durch Fasern des M. obliquus internus abdominis → Leistenband und → M. cremaster

Hinterwand

• Fascia transversalis, medial verstärkt durch die Falx inguinalis (= Sehne des M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis)

Obere Wand

• M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis (Faserverlauf vom Leistenband zur medialen Falx inguinalis)

Untere Wand

• Mediales Leistenband (= Lig. reflexum) sowie eine vom M. obliquus externus abdominis gebildete Rinne für den Samenstrang.

Beim Mann beinhaltet der Leistenkanal den Samenstrang (Funiculus spermaticus) mit dem Ductus deferens, der A. ductus deferentis (aus A. vesicalis inferior) und der A. testicularis (aus der Aorta), den venösen Plexus pampiniformis, die A./V. cremasterica, den R. genitalis des N. genitofemoralis zum M. cremaster sowie sympathische Nervenfasern und Lymphgefäße, umgeben von der Fascia spermatica interna, der Fascia cremasterica und der Fascia spermatica externa. Bei der Frau beinhaltet der Leistenkanal das Lig. teres uteri, welches vom Uterus zum Anulus inguinalis profundus, von hier durch den Leistenkanal zum Anulus inguinalis superficialis zieht und schließlich an den Labia majora endet. Zusätzlich finden sich Lymphgefäße. Der N. ilioguinalis verläuft teilweise im Leistenkanal.

Bruchpforten stellen für indirekte Leistenhernien der Anulus inguinalis profundus, für direkte Leistenhernien die Fossa inguinalis medialis (medial des Anulus inguinalis profundus und der A./V. epigastrica inferior) dar. 

Indirekte Leistenhernien

• häufiger, Männer > Frauen, angeboren (offener Proc. vaginalis testis) oder erworben (ebenfalls durch den inneren Leistenring in der Fossa inguinalis lateralis, meist Erwachsene), Bruchsack verläuft lateral der epigastrischen Gefäße und zieht bis ins Skrotum bzw. die Labia majora.

Direkte Leistenhernien

• Meist erworben, bei Erwachsenen Männer > Frauen, Ausstülpung des Peritoneums und der Fascia transversalis in der Fossa inguinalis medialis (= Hesselbach-Dreieck/ Trigonum inguinale, medial der A./V. epigastrica), medial begrenzt durch M. transversus abdominis, kaudal durch das Leistenband, Austritt meist durch den äußeren Leistenring → Skrotum/ Labia majora.

Schenkelhernien

• Meist erworben, bei Erwachsenen Frauen > Männer, durch den Canalis femoralis im medialen Oberschenkel (medial der Lacuna vasorum) zusammen mit A./V. femoralis, R. femoralis des N. genitofemoralis und Lymphgefäßen.