Peritonealdialyse: Laparoskopisch-assistierte Katheterimplantation für die CAPD

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  • Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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    Oberflächliche Schicht
    Die oberflächliche Schicht der Bauchwand wird durch die Haut und das darunterliegende Fettgewebe (Panniculus adiposus) gebildet.

    Mittlere Schicht
    Die mittlere Schicht besteht aus den vorderen und hinteren Bauchmuskeln sowie ihren jeweiligen Faszien.

    Vordere Bauchmuskulatur und Rektusscheide
    Zu den vorderen Bauchmuskeln zählen drei sehr flache Muskeln und der M. rectus abdominis. Die flachen Muskeln strahlen ventral medial in die Rektusscheide ein und inserieren an ihr mittels einer flächigen Sehne (Aponeurose). Von außen nach innen finden sich folgende Muskeln:

    • M. obliquus externus abdominis: Dorsal entspringt er von der Fascia thoracolumbalis sowie von den unteren 7 Rippen und zieht als vorderes Blatt der Rektusscheide zur medianen Linea alba sowie zur Crista iliaca des Beckens. Seine Fasern verlaufen dabei schräg von kranial lateral nach kaudal medial.
    • M. obliquus internus abdominis: Er zieht von der Linea alba zur Crista iliaca sowie bis zum Vorderrand des Schambeins. Seine Fasern verlaufen ebenfalls schräg von kranial medial nach kaudal lateral (in Fortsetzung des M. obliquus externus abdominis der Gegenseite). Beide Muskeln bilden somit ein schräges Kreuz in der vorderen Bauchwand. Oberhalb der Linea arcuata strahlt er in das vordere und hintere Blatt der Rektusscheide ein, unterhalb der Linea arcuata nur in das vordere Blatt.
    • M. transversus abdominis: Seine Fasern verlaufen von der Fascia thoracolumbalis oder den unteren Rippenknorpeln und dem Becken zur Linea alba nach ventral. Er bildet in der oberen vorderen Bauchwand vor allem das hintere Blatt der Rektusscheide. Unterhalb der Linea arcuata bildet er mit den schrägen Bauchmuskeln das vordere Blatt. Die Hinterwand der 3 Muskeln wird von der Fascia transversalis gebildet.
    • Der M. rectus abdominis entspringt beidseits vom Knorpel der 5. bis 7. Rippe und setzt am Schambein in der Nähe der Symphysis pubica an. Durch Zwischensehnen (Intersectiones tendineae) wird der lange Muskel in mehrere Bäuche unterteilt („Waschbrettbauch“). Inkonstant findet sich kaudal vor dem M. rectus abdominis der kleine M. pyramidalis, der die Linea alba verspannt. Die Rektusscheide ist somit ein sehniger Kanal der flachen Bauchmuskeln, der neben dem M. rectus abdominis und M. pyramidalis mehrere Gefäße und Nerven (Aa. und Vv. epigastricae superior und inferior, Nervi intercostales 5-12) enthält.

    Funktion
    Zur Beugung und Drehung des Rumpfes sowie für die Bauchpresse wird auf die beschriebene Weise die vordere Bauchwand von den beiden schrägen Bauchmuskeln (M. obliquus externus und internus abdominis, schräges Kreuz) sowie dem M. rectus abdominis und M. transversus abdominis (gerades Kreuz) verspannt.
    Der M. cremaster ist eine Abspaltung des M. obliquus internus und M. transversus abdominis. Er bildet um den Samenstrang eine muskuläre Hülle und kann den Hoden nach kranial ziehen (Kremasterreflex).

    Tiefe Schicht
    Die tiefe Schicht der Bauchwand bildet die Fascia transversalis. Sie findet sich an der Innenseite des M. rectus abdominis und M. transversus abdominis als innerste bindegewebige Schicht (nur durch das Peritoneum von der freien Bauchhöhle getrennt) und ist mit der Linea arcuata und dem Leistenband verwachsen. Lateral kaudal befindet sich als Durchtrittspforte der Anulus inguinalis profundus, der den Eingang in den Leistenkanal darstellt.

    Dorsale Muskulatur
    Der dorsale Hauptmuskel der Bauchwand ist der M. quadratus lumborum, der unterhalb des M. transversus abdominis von der untersten Rippe und den Processus costales der Lendenwirbel zur Crista iliaca zieht.

    Blutversorgung und Innervation
    Die arterielle Versorgung erfolgt aufgeteilt nach den aufgeführten Schichten der Bauchwand:

    • Die oberflächliche und mittlere Schicht werden versorgt von
      → den kaudalen Aa. intercostales posteriores (einschl. der A. subcostalis),
      → der A. epigastrica superficialis,
      → der A. circumflexa ilium superficialis sowie
      → der A. pudenda externa.
    • Die tiefe Schicht wird versorgt von
      → den Aa. lumbales,
      → der A. epigastrica inferior,
      → der A. circumflexa ilium profunda und
      → der A. iliolumbalis.

    Das venöse Blut der Bauchwand fließt über Venen (vorwiegend → V. cava inferior) ab, die entsprechend den Arterien benannt sind:
    Über die V. epigastrica superficialis (→ V. saphena magna) sowie über die V. epigastrica inferior (→ V. iliaca externa). In die Vena cava superior gelangt lediglich das venöse Blut über die Vv. thoracoepigastricae sowie über die Vv. azygos und hemiazygos.

    Die Innervation der Bauchwand erfolgt durch Interkostalnerven und Äste des Plexus lumbalis:

    • Die unteren Nn. intercostales (einschließlich des N. subcostalis) versorgen, wie beschrieben, den M. obliquus externus abdominis und den M. rectus abdominis.
    • Aus dem Plexus lumbalis innerviert der N. iliohypogastricus alle vorderen Bauchwandmuskeln, der N. ilioinguinalis ebenfalls alle vorderen Bauchwandmuskeln mit Ausnahme des M. rectus abdominis, und der N. genitofemoralis versorgt den M. transversus abdominis.
      Die Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis ziehen außerdem zwischen den von ihnen innervierten Muskeln zur Haut der vorderen Bauchwand.

    Der Lymphabfluss der vorderen Bauchwand erfolgt oberhalb des Bauchnabels nach kranial (in die Nodi lymphatici axillares und parasternales), unterhalb des Nabels nach kaudal (in die Nodi lymphatici inguinales superficiales und iliaci). Aus der seitlichen Bauchwand fließt die Lymphe zu den Nodi lymphatici lumbales.

  • Peritonealdialyse: Einflüsse auf das Peritoneum und resultierende morphologische, funktionelle und klinische Veränderungen

    Die möglichen Formen der Nierenersatztherapie sind die:

    • Peritonealdialyse (PD)
    • Hämodialyse (HD)
    • Nierentransplantation

    Während die PD als Akutdialyse Säuglingen und Kleinkindern sowie Situationen vorbehalten ist, in denen keine Hämodialyse möglich ist, hat sie als chronisches Dialyseverfahren einen hohen Stellenwert und stellt mittlerweile weltweit das häufigste Verfahren der Heimdialyse dar.

    Bei der CAPD (kontinuierlich ambulanten Peritonealdialyse) führt der Patient 3 – 5x täglich einen Dialysatwechsel durch, indem er verbrauchtes Dialysat aus der Abdominalhöhle in einen Leerbeutel ablässt und neues Dialysat einlaufen lässt. Ein Vorgang, der rund 20 Minuten in Anspruch nimmt. Der Dialysatwechsel kann an den Tagesrhythmus des Patienten angepasst werden, wobei 3 – 4 Wechsel in der Regel gut in den Tagesablauf integriert werden können und diese auch um 1 – 2 Stunden verschiebbar sind.

    Wenn Sie mehr über die Peritonealdialyse erfahren wollen, dann folgen Sie dem Link Peritonealdialyse

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  • Infraumbilikaler Zugang

    Infraumbilikale Hautinzision, Durchtrennung der Subkutis und Darstellung der Faszie.

  • Darstellung der Nabellücke

    Bei Vorliegen einer Nabellücke (wie im Filmbeispiel) wird diese als Trokarzugang benutzt. Dazu erfolgt die stumpfe bzw. digitale Umfahrung des Nabels und Darstellung seiner Insertion auf Faszienniveau. Hier wird der Nabel scharf abpräpariert und die Nabellücke so dargestellt. Anschließend Fassen der Faszienränder mit Mikulicz-Klemmen.

    Tipp:
    Nabellücken müssen bei geplanter Peritonealdialyse sorgfältig versorgt werden, da es ansonsten infolge des intraabdominell instillierten Dialysats zur Hernienbildung kommen kann. Liegt keine Nabellücke vor, die als Trokarzugang genutzt werden kann, wird dieser wie bei jeder anderen Laparoskopie geschaffen.

  • Anlegen des Pneumoperitoneums und Inspektion der Abdominalhöhle

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    Einführen des Optiktrokars über eine kleine Inzision des Peritoneums und druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums. Einbringen der Optik und Inspektion der Abdominalhöhle, insbesondere auf evtl. Adhäsionen, die für die Seitenwahl der Katheterimplantation entscheidend sein können. Im Filmbeispiel finden sich Adhäsionen nach vorangegangener konventioneller Appendektomie, die einer rechtsseitigen Katheterimplantation allerdings nicht im Wege stehen und daher belassen werden.

  • Auffädeln des Katheters

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    Der Katheter wird auf einen Führungsstab aufgefädelt. Damit bei diesem Manöver der Katheter nicht versehentlich verwrungen wird, muss die am Katheter sichtbare Strichmarkierung durchgehend in einer Linie liegen.

    Tipps:

    • Das Auffädeln des Katheters gestaltet sich einfacher, wenn er vorher mit NaCl-Lösung durchgespült oder darin gewässert worden ist.
    • Das Coiling des Katheters sollte immer nach lateral weisen (im Filmbeispiel bei Implantation über den rechten Unterbauch also nach rechts). Weist das Coiling nach der Implantation nach medial, hat der Katheter die Tendenz, das Coiling nach lateral zu verlagern, wodurch es zu Katheter-Dislokationen aus dem kleinen Becken kommen kann.
  • Pararektaler Zugang in Nabelhöhe

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    Hautinzision zwischen Nabel und dem geplanten Katheterexit über dem Rektusmuskel rechter Unterbauch, Durchtrennung der Subkutis und Darstellung der vorderen Rektusscheide, welche längs inzidiert wird. Stumpfes Spreizen der Rektusmuskulatur und Vorlegen einer Tabaksbeutelnaht im Bereich der hinteren Rektusscheide bzw. dem Peritoneum mit einem langsam resorbierbaren Faden.

    Tipp:
    Ein suffizientes Pneumoperitoneum verhindert beim Anlegen der Tabaksbeutelnaht das versehentliche Mitfassen von Omentum majus oder Darm.

  • Implantation des Katheters

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    Über eine Inzision von hinterer Rektusscheide bzw. Peritoneum innerhalb der Tabaksbeutelnaht wird der auf den Führungsstab aufgefädelte Katheter eingeführt und unter laparoskopischer Kontrolle im kleinen Becken platziert. Um Verletzungen im kleinen Becken zu vermeiden, wird der Katheter mit einer Hand vorgeschoben und der Führungsstab gleichzeitig mit der anderen Hand fixiert und nach korrekter Platzierung des Katheters entfernt. Knüpfen der Tabaksbeutelnaht, wobei die Kathetermuffe dem Peritoneum unmittelbar aufliegen sollte. Das freie Katheterende wird mit einem Drainagespiess versehen (16 Charriere) und tief subkutan bogenförmig bis zum markierten Katheterexit vorgeschoben und hier ausgeleitet. Aufsetzen des Titanadapters auf den Katheter und Anschluss des Überleitungsstücks. Abschließende laparoskopische Kontrolle des Peritoneums und der Katheterplatzierung.

    Tipps:

    • Vor dem Knüpfen der Tabaksbeutelnaht sollte der intraabdominelle Druck durch das Pneumoperitoneum etwas reduziert werden, damit Rektusscheide bzw. Peritoneum beim Knüpfen nicht einreißen.
    • Lässt sich der Katheter nach dem Knüpfen nur noch schwer schieben, ist von einer suffizienten Fixierung auszugehen ohne dass der Katheter versehentlich zugeschnürt wurde.
    • Nach dem Ausleiten des Redonspiesses in Höhe des Katheterexits sollte eine laparoskopische Kontrolle auf eine akzidentelle Perforation des Peritoneums durch den Spiess erfolgen.
  • Infraumbilikale Peritoneal-/Fasziennaht und Katheter-Probelauf

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    Nach fortlaufender Peritoneal-/Fasziennaht infraumbilikal mit sicherem Verschluss der Nabellücke kann der Katheter auf Funktionstüchtigkeit überprüft werden, indem ca. 1,5 Liter Dialysatflüssigkeit (versetzt mit 5000 IE Heparin) instilliert bzw. wieder abgelassen werden. Das Manöver dient auch dazu, evtl. Leckagen im Bereich der versorgten Peritonealinzisionen zu detektieren.

  • Schichtweiser Wundverschluss mit Refixierung des Nabels

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    Rechts pararektal erfolgt der Verschluss der vorderen Rektusscheide durch eine fortlaufende Naht ohne den Katheter einzuschnüren. Nach Refixierung des Nabels im Faszienniveau mittels einer Naht erfolgt der schichtweise Wundverschluss beider Zugänge. Das Überleitungsstück wird mit einer Verschlusskappe, die mit einem jodhaltigen Desinfektionsmittel benetzt ist, versehen.

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  • Vermeidung und Behandlung von intraoperativen Komplikationen

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