Evidenz - Appendektomie, laparoskopisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Zusammenfassung der Literatur

    Management der akuten Appendizitis

    Bei der akuten Appendizitis (AA) handelt es sich nicht wie lange angenommen um eine linear verlaufende Entzündung des Wurmfortsatzes, bei der es ohne medizinisches Einschreiten zu einer Perforation, Peritonitis mit anschließender Sepsis und ggf. auch zum Tod kommt. Vielmehr handelt es sich bei der AA um eine wesentlich heterogenere beziehungsweise komplexere Erkrankung.

    Unterschieden werden die unkomplizierte Appendizitis (UA; entzündliche Verdickung der Appendix) und die in etwa 20 % der Fälle vorliegende kom­plizierte Appendizitis (KA), definiert durch das Auftreten einer Gan­grän oder Perforation der Appendix oder eines perityphliti­schen Abszesses. Sie werden jedoch nicht mehr als zwei aufei­nander folgende Stadien einer Erkrankung, sondern in der Mehrzahl der Fälle als zwei unterschiedliche Krankheitsenti­täten verstanden [1]. Diese Erkenntnis beruht auf epidemiologischen Daten, nach denen sich die Inzidenzen beider Formen un­abhängig voneinander entwickeln [2, 3].

    Diagnostik

    Neben der Anamnese sind eine klinische Untersuchung mit Berücksichtigung der diversen Appendizitiszeichen (McBurney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas) sowie eine Blutabnahme obligatorisch [4]. Eine Schmerzverlagerung vom Epigastrium in den rechten Unterbauch ist in der Anamnese häufig für eine AA zutreffend [5]. 

    Leukozytose und erhöhtes CRP sind unspezifische Entzündungsparameter [6]. Bei positivem Nachweis von zwei oder mehr Variablen ist das Vorliegen einer AA wahrscheinlicher, bei Fehlen aller Variablen erscheint sie unwahrscheinlich [7]. In der Routinediagnostik hat Procalcitonin keinen relevanten Stellenwert, allerdings korrelieren hohe Procalcitoninwerte in Kombination mit hohen CRP-Werten mit einer KA [8,9].

    Erhöhte Körpertemperatur und Fieber sind unspezifische Symptome, korrelieren aber mit fortgeschrittener AA, sodass eine Temperaturmessung regelhaft erfolgen sollte [6]. Einer Metaanalyse zufolge ist eine rektal-digitale Untersuchung nicht zwingend erforderlich [10].

    Eine Urinanalyse (Streifentest) sowie ein Schwangerschaftstest bei jungen Frauen im gebärfähigen Alter sollten regelmäßig durchgeführt werden [4].

    Appendizitis-Scores

    Zur besseren Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer AA wurden verschiedene Scores entwickelt: Alvarado (MANTRELS)-Score, Appendicitis Inflamatory Response (AIR oder Andersson’s)-Score, Pediatric Appendicitis Score (PAS), Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA)-Score und Adult Appendicitis Score (AAI) [11-14]. Diese können die Entscheidungsfindung erleichtern [15], werden allerdings im klinischen Alltag in Deutschland wenig angewendet.

    Bildgebende Diagnostik

    Mit der Sonographie (Spezifität 71-94 %, Sensitivität 81-98 %) kann bei entsprechender Expertise eine AA zuverlässig bestätigt werden, sie ist allerdings nicht ausreichend zuverlässig, um diese sicher auszuschließen [16, 17, 18]. Eine CT des Abdomens (Sensitivität 76-100 %, Spezifität 83-100 %) ist zum Ausschluss oder zur Diagnosesicherung der AA dem Ultraschall überlegen [16]. Die Strahlenbelastung ist jedoch insbesondere bei Kindern, Jugendlichen und Schwangeren nicht zu unterschätzen [11]. Hier bietet die MRT (Sensitivität 97 %, Spezifität 95 %) bei fehlender Strahlenbelastung eine sichere Alternative zur CT an [16].

    Eine Bildgebung erfolgt in den USA bei über 80 % der Patienten (meist CT), während in Europa bei ca. 1/3 und in Australien bei ca. 3/4 der Patienten mit Appendizitisverdacht keine Bildgebung erfolgt [15]. Die niederländischen Leitlinien sehen die Bildgebung als unabdingbar in der Appendizitisdiagnostik [19].

    Therapie der akuten Appendizitis- operativ

    Gegenwärtig existiert zur Therapie der Appendizitis keine Leitlinie aus Deutschland. International gibt es die „Guidelines for Laparoscopic Appendectomy“ von der Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Aktuellere Leitlinien wurden von der European Association of Endoscopic Surgery im Rahmen einer Konsensuskonferenz (EAES) sowie von der World Society of Emergency Surgery (WSES) publiziert [11, 16, 20]. Weitestgehend übereinstimmend empfehlen die Leitlinien die laparoskopische Appendektomie als Therapieverfahren der ersten Wahl.

    Bei der laparoskopischen Appendektomie wird über eine erhöhte Rate an intrabdominellen Abszessen berichtet, insbesondere bei der KA, bei der offenen Technik von einer höheren Rate an Wundinfektionen und Passagestörungen [21, 22, 23].

    Bei der AA reduziert die perioperative Gabe eines Breitspektrumantibiotikums  (Single-shot) das Auftreten von Wundinfektionen und Abszessen. Bei einer UA ist das postoperative Fortführen der Antibiose nicht sinnvoll, bei einer KA sollte sie unter Berücksichtigung von Klinik und Laborwerten über 3 bis 5 Tage fortgeführt werden [11].

    Zeitpunkt der Operation bei akuter Appendizitis

    Bei bildgebendem Verdacht auf eine UK kann eine Appendektomie nach sofortiger Einleitung der Antibiotikatherapie um 12-24 Stunden ohne Erhöhung der Morbidität aufgeschoben werden. Bei Patienten ≥ 65 Jahren oder mit Komorbiditäten sollte der Eingriff ≤ 12 Stunden ab Diagnosestellung erfolgen. Eine Appendektomie ≥ 48 Stunden ist mit einer höheren Rate an chirurgischen Infektionen belastet [11, 24, 25, 25a, 25b].

    Bei einer KA mit Phlegmone oder Abszess kann nach der aktuellen Datenlage keine sichere Empfehlung zum Operationszeitpunkt ausgesprochen werden.  Die Dringlichkeit richtet sich hier nach Ausprägung des klinischen Befundes und Komorbiditäten. Bei einer perforierten Appendizitis mit freier Luft besteht zweifelsohne eine dringliche OP-Indikation [26].

    Konservative Therapie bei unkomplizierter Appendizitis

    Die primär konservative Therapie einer meist CT-gesicherten UA mit Antibiotika zeigt sich bei ca. 86 % der Patienten wirksam. Bei Versagen der konservativen Therapie (14 % der Fälle mit Beschwerdepersistenz oder auch -progredienz) sollte eine zügige Appendektomie durchgeführt werden [27]. Patienten mit primärem Ansprechen auf Antibiotika kann im ersten Jahr in nahezu 80 % der Fälle eine Appendektomie erspart werden, mindestens 22,5 % erleiden jedoch im ersten Jahr eine Rezidivappendizitis [28]. In einer Studie mit einem Follow-up von 5 Jahren fand sich eine Inzidenz für eine Rezidivappendizitis von 27 % im ersten Jahr, 34 % nach 2 Jahren, 35,5 % nach 4 und 39 % nach 5 Jahren [29]. Ein Review aus 2019 weist  aus, dass sogar bis zu 37 % der ursprünglich konservativ behandelten Patienten innerhalb eines Jahres doch appendektomiert werden müssen [29a]. Eine Metaanalyse aus 2019 hat keinen statistisch relevanten Anstieg der Perforationsrate bei einer bildgebend gesicherten UA unter konservativer Therapie ergeben, die Effektivität der operativen Therapie einer AA ist jedoch höher [28, 30].

    Therapie der komplizierten Appendizitis

    Ein international einheitliches evidenzbasiertes Konzept für die Behandlung der KA existiert derzeit nicht.

    Es existieren einige retrospektive Studien und Metaanalysen, die eine niedrige Morbidität für das konservative bzw. interventionelle Management der KA im Vergleich zur sofortigen Appendektomie zeigen [31, 32]. Andere Studien belegen hingegen den Vorteil der operativen Therapie der KA [33, 34, 35]. Eine Metaanalyse aus 2019 stellt zwei Patientengruppen gegenüber: laparoskopische Gruppe (Appendektomie oder Lavage mit Drainage) und konservative Gruppe (nur Antibiotika oder Antibiotika mit interventioneller Drainage). Die laparoskopische Gruppe zeigte höhere Raten an komplikationsfreien Verläufen, kürzere stationäre Verweildauer und niedrigere Inzidenz an Abszessrezidiven oder-residuen. Die Metaanalyse favorisiert somit eindeutig die laparoskopische Sanierung der KA [34].

    Laparoskopische Intervallappendektomien 4 bis 6 Monate nach KA sollen nur bei ausgewählten Patienten durchgeführt werden (z.B. bei bestehender Symptomatik), da sie eine höhere Konversionsrate, signifikant mehr intraoperative Komplikationen und intraabdominelle Infektionen aufweisen im Vergleich zur sofortigen Appendektomie [36, 37].

    Auch wenn die konservative Therapie an Bedeutung gewinnt, weisen verschiedene Publikationen darauf hin, dass die aktuelle Datenlage nicht ausreicht, um vom primär operativen Vorgehen bei der akuten Appendizitis abzuweichen [38-41]. Hauptkritikpunkt sind fehlende randomisierte placebokontrollierte verblindete Studien, um Langzeitverläufe hinsichtlich unerwünschter Wirkungen der konservativen Therapie zu klären.

  • Aktuell laufende Studien

  • Literatur zu diesem Thema

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