Kolostoma- (Sigmoidostoma-) Anlage, doppelläufig, laparoskopisch

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Anatomie der vorderen Bauchwand

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    Ausführliche Beschreibung unter Vordere Bauchwand

    Die in der Skizze angegebenen Markierungen (Pfeile) beziehen sich auf mögliche Austrittspunkte eines Kolostomas. Ein Sigmoidostoma wird nur im linken Unterbauch angelegt.

  • Positionierung des Stoma

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  • Klinikum Augsburg

  • Gemeinschaftspraxis Diedorf

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Anzeichnen des Stoma

    Idealerweise sollte die Anzeichnung sowie die spätere Anleitung zur Stomaversorgung durch eigens ausgebildete Stomatherapeuten oder von einem erfahrenen Chirurgen erfolgen.

    Tipp: Probemarkierung am liegenden oder bereits sitzenden Patienten im Bereich des linken M. rectus abdominis (Nabelhöhe) in einem 10×10cm großen Hautareal, möglichst ohne Falten, Narben oder Knochenvorsprünge.
    Überprüfung der vorgesehenen Position in Bewegung (Stehen, Bücken).
    Die gewählte Stelle sollte für den Patienten leicht einsehbar und zugänglich sein und mit dem Sitz der Hose bzw. des Gürtels gut vereinbar sein.
    Bestimmung einer Ersatzmarkierung empfehlenswert, falls intraoperative Komplikationen auftreten.
    Abkleben der Markierung mit einem hautschonenden Pflaster.
    Der Sitz des Stomas beeinflusst die Handhabung und Pflege und somit die Lebensqualität des Patienten maßgeblich!

  • Hautschnitt und Präparation auf die Faszie

    Der Hautschnitt zur Anlage des Pneumo-(Kapno)peritoneums wird i.d.R. supraumbilical angelegt. Die Präparation auf die Faszie erfolgt teils scharf, teils stumpf mit den Langenbeckhaken.

  • Anlage des Kapnoperitoneums und Einbringen des Optiktrokars sowie der Kamera

    Die Anlage des Kapnoperitoneums erfolgt über eine Veresskanüle nach Saug-, Spül- und Schlürftest. Hierzu sollte die Faszie z.B. mit einer Backhausklemme hervorluxiert werden, damit eine Perforation des Darmes durch die Kanüle vermieden wird. Alternativ ist ein Zugang über eine Minilaparotomie (z.B. nach Voroperationen) sinnvoll.

    Nach Anlage des Kapnoperitoneums mit einem intraabdominellen Druck zwischen 11 und 14mmHg wird die Kanüle entfernt und der 10mm Optiktrokar eingeführt. Anschliessend wird über diesen die Optik in das Abdomen vorgeschoben.

  • Einbringen der Arbeitstrokare

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    Nach Rundumsicht und Inspektion auf Auffälligkeiten wie z.B. Verwachsungen, Läsionen etc. erfolgt unter Sicht und Diaphanoskopie (Cave: epigastrische Gefäße) das Einbringen der beiden 5mm Arbeitstrokare in den rechten Unter- und Mittelbauch.

  • Mobilisierung des zur Anlage vorgesehenen Darmabschnittes

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    Fassen des Kolonabschnittes (hier Sigma) und Luxation nach medial. Anschliessend Durchtrennen der peritonealen Verwachsungen und Präparation des Kolon deszendens auf der Gerota-Faszie. Hierbei ist auf den Ureter zu achten.

    Bemerkung: Bei Anlage eines endständigen Stomas wird nach der Mobilisierung der Darm mit dem Endo-Gia verschlossen und durchtrennt. Der zuführende Schenkel muß dann ausreichend mobilisiert werden.

  • Hautschnitt Stoma und Präparation auf die Faszie.

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    Nach ausreichender Mobilisierung (einige Operateure zügeln den Darmabschnitt auch an) erfolgt die ca. 3cm im Durchmesser messende Hautinzision im Bereich des markierten Areals. Anschliessend erfolgt die Präparation auf die Faszie. Überschüssiges Subcutanfett wird dabei reseziert.

  • Präparation von Rektusscheide, Muskulatur und Peritoneum

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    Nach Entfernung des überschüssigen Subcutanfetts wird die vordere Rektusscheide kreuzförmig inzidiert und die Muskulatur stumpf auseinandergedrängt. Die hinter Rektusscheide und das Peritoneum werden ebenfalls kreuzförmig inzidiert, sodass mindestens zwei Finger hindurch passen.

  • Luxation des Kolons/Sigma vor die Bauchdecke

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    Es erfolgt nun die spannungsfreie Luxation des gewählten Darmabschnittes vor das Hautniveau. Dieser Darmabschnitt kann nun mit einer Klemme, einem Reiter oder einem Zügel gesichert werden. Überschüssige Appendices epiploicae sollten reseziert werden, da diese ggf. im Subkutanbereich nicht hinreichend perfundiert werden könnten oder eine spätere Reposition erschweren. Anschliessend wird (ggf. nach intraabdomineller Lagekontrolle) die Laparoskopie beendet, die Instrumente und Trokare entfernt und die Wunden verschlossen.

  • Kolotomie

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    Nach Verschluss der Wunden und sterilem Abdecken erfolgt die quere Kolotomie, z.B. mit dem Diathermiemesser.

  • Einnaht des Stoma

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    Es erfolgt nun die allschichtige Fixation der Darmwand im Hautniveau. Eine Fixation des Darmes an der Faszie ist nicht nötig, jedoch sollte die Naht nach dem Hautstich zunächst durch die Serosa im Abstand von ca. 1 cm von der Kolotomie und anschliessend am Kolotomierand durch alle Schichten geführt werden.

  • Anlage des Stomabeutels

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    Nach Abschluss der Naht erfolgt die digitale Überprüfung auf Durchgängigkeit und nach Hautreinigung die Applikation des Stomabeutels.

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