Perioperatives Management - Kolostoma- (Sigmoidostoma-) Anlage, doppelläufig, laparoskopisch

Die Indikation zur Kolostoma-Anlage wird in ca. 70% der Fälle aufgrund maligner Tumoren von Kolon, Rektum, Anus oder Blase gestellt. Die Anlage erfolgt entweder protektiv (z.B. zur Schonung einer vulnerablen Anastomose oder bei geplanter neoadjuvanter Radiochemotherapie sowie zum Schutz der Wundheilung z. B. bei Dekubitalulkus) oder definitiv (z.B. bei inoperablem Rektumkarzinom). Die Anlage kann konventionell offen (i.d.R. im Rahmen von Behandlungen der Grunderkrankung) oder laparoskopisch (insbesondere vor definitiven Operationen) erfolgen.

Indikationen sind:

• Rektumkarzinom
• Analkarzinom
• Sigmadivertikulitis
• M. Crohn, Colitis ulcerosa
• Analfisteln, Analabszesse
• Verletzungen (z.B. Pfählungsverletzungen, Beckenfrakturen, iatrogen)
• Analatresie
• Dekubitalulkus
• Neurologische Erkrankungen
• Stuhlinkontinenz
• Entlastungsstoma
• Protektives Stoma
• Rektum-Scheiden-Blasenfistel
• Anastomoseninsuffizienz

Für ein Dickdarmstoma kann prinzipiell jeder Anteil des Dickdarms verwendet werden, am häufigsten wird das Colon transversum und das Colon sigmoideum vorverlagert.

Optimal ist die transrektale Anlage im Unterbauch oberhalb der Linea arcuata. Durch das hier vorhandene bessere muskuläre und fasziale Widerlager soll einer parastomalen Hernie oder einem Prolaps vorgebeugt werden.

Aufgrund der anatomischen Nähe bietet sich für das Transversostoma die Anlage im Oberbauch und für das Ileo- und Sigmoidostoma die Anlage im Unterbauch an.

Sondersituation protektives Stoma bei kolorektalem Karzinom:

Bei der tiefen anterioren Rektumresektion mit TME ist in der Regel ein protektives Stoma indiziert, wobei eine Ileostoma gegenüber einem Kolostoma tendenziell zu bevorzugen ist. Ein Ileostoma ist einfacher und komplikationsärmer zurückzuverlagern. Es treten weniger häufig parastomale Hernien und Stromaprolapse auf. Allerdings tritt beim Kolostoma wesentlich seltener ein Flüssigkeitverlustsyndrom auf, auch die Obstruktionsproblematik nach Rückverlagerung ist seltener.

Ethische Gründe

• Anamnese, klinische Untersuchung, Labor
• Fakultativ: Sonographie (Untersucherabhängig)

Bildmaterial meist aufgrund der Grunderkrankungen (Indikation) vorliegend, z.B. CT oder Kontrastmittel-Röntgenbild (Magen-Darm-Passage), MRT, Rektoskopie, Histologie. Daher ist meist keine zusätzliche präoperative Diagnostik erforderlich.

Vorbereitende Maßnahmen:

6-12h präoperative Nüchternheit bei geplanten Eingriffen (Anästhesie-abhängig)

Ggf. abführende Maßnahmen zur Darmreinigung 

Perioperativ ist eine Single-Shot-Antibiose, z.B. mit einem 2. Generations-Cephalosporin sinnvoll.

Anzeichnen des Kolostomas: Stomamarkierung

Idealerweise sollte die Anzeichnung sowie die spätere Anleitung zur Stomaversorgung durch eigens ausgebildete Stomatherapeuten oder von eigens dafür geschultem chirurgischem Personal erfolgen.

1. Probemarkierung am liegenden oder bereits sitzenden Patienten im Bereich des M. rectus abdominis in einem 10 × 10 cm großen Hautareal, möglichst ohne Falten, Narben oder Knochenvorsprünge.
2. Überprüfung der vorgesehenen Position in Bewegung (Stehen, Bücken).
3. Die gewählte Stelle sollte für den Patienten leicht einsehbar und zugänglich sein; zudem sollte der Sitz des Hosenbundes und des Gürtels beachtet werden.
4. Bestimmung einer Ersatzmarkierung empfehlenswert, falls intraoperative Komplikationen auftreten.
5. Abkleben der Markierung mit einem hautschonenden Pflaster.

Der Sitz des Stomas beeinflusst die Handhabung und Pflege und somit die Lebensqualität des Patienten maßgeblich!

Mit dem Patienten sollten die Indikation, die Durchführung der Stomaanlage (permanent oder vorübergehend? Konventionelle oder laparoskpopische Anlage geplant?), die weitere Versorgung des Stomas (anfangs im Krankenhaus, später daheim) sowie psycho-soziale Faktoren besprochen werden. (Wie lebe ich mit einem künstlichen Ausgang? Was gilt es in Zukunft zu beachten? ggf. Ernährungsberatung.)

Allgemeine Komplikationen:

• Allgemeine Operationsrisiken (Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie, HIT)
• ggf. Konversion zur offenen Technik bei intraoperativen Komplikationen
• Hautemphysem
• Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom
• Wundheilungsstörung
• Postoperativer Ileus
• Verwachsungen

Spezielle Komplikationen:
Stomakomplikationen sind insgesamt häufig und beruhen oft auf vermeidbaren, technischen Unzulänglichkeiten wie Durchblutungsstörungen, fehlender Spannungsfreiheit oder zu engem Stomakanal und falscher Positionierung. Aber auch bei regelrechter Anlage sind Komplikationen nicht vermeidbar:

• Parastomale Hernie
• Stomaprolaps
• Stomastenose
• Stomafistel
• Retraktion (Einziehung unter Hautniveau)
• Peristomale Entzündung