Etwa 160.000 Menschen in Deutschland leben mit einem Enterostoma [1], davon ca. 70 % mit einem Kolostoma und 20 % mit einem Ileostoma [2]. Das Durchschnittsalter der Betroffenen liegt im 7. Lebensjahrzehnt.
Unterschieden werden je nach verwendetem Darmsegment:
- Ileostoma
- Jejunostoma
- Kolostoma
- Zäkostoma
- Transversostoma
- Sigmoidostoma
Auf webop.de finden Sie folgende Lehrbeiträge zu diesem Thema:
Kolostoma- (Sigmoidostoma-) Anlage, doppelläufig, laparoskopisch
Ileostomarückverlagerung (ohne Resektion) mit Hautverschluss in Gunsight-Technik
Die Stomaanlage hat einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität. Der Erfolg der Behandlung und die Lebensqualität des Stomaträgers hängen von einer sorgfältigen Versorgung und professioneller prä- und postoperativer Stomatherapie/-pflege ab [10, 33, 51].
Ein intestinales Stoma kann aus verschiedenen Gründen indiziert sein, wie z. B. bei neoplastischen Erkrankungen, um Risikoanastomosen zu schützen oder nach radikal onkologischen Darmresektionen (z. B. abdominoperineale Rektumexstirpation), Sepsis nach Darmperforationen (z. B. Sigmadivertikulitis), Darmresektionen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, M. Crohn), bei kongenitalen Anomalien und in Notfallsituationen wie nach abdominellem Trauma, Ileus, Ischämie oder Perforation [4, 14].
Die spannungsfreie Anlage von prominenten und gut durchbluteten Stomata erfordert eine entsprechende Expertise des Operateurs, insbesondere bei adipösen Bauchdecken und kurzem, verdickten Mesenterium. Ein funktionell einwandfreies Stoma trägt erheblich zur verbesserten Lebensqualität des Patienten und zur Vermeidung von Komplikationen bei [49]. Die präoperative Stomamarkierung ist eine wichtige Maßnahme zur Vermeidung von Stomakomplikationen, die Chirurgen und Stomatherapeuten idealerweise gemeinsam durchführen [3, 14].
Prominenz
Enterostomata sollten, wenn immer möglich, prominent angelegt werden, d.h. das Lumen sollte das Hautniveau der Bauchdecke überragen. Die Versorgbarkeit des Stomas und die Rate kompliziert zu versorgender Stomata sind von der Prominenz des Stomas abhängig [8, 35]. Es wird empfohlen, dass Ileostomata und Kolostomata das Hautniveau mindestens 2 cm überragen sollten. Kräftige Bauchdecken und ein kompaktes, verkürztes Mesenterium, wie bei Adipositas, Morbus Crohn und Tumorerkrankungen gehören zu den Umständen, die eine prominente Anlage erschweren oder sogar unmöglich machen.
Reiter
Reiter werden bei doppelläufigen Stomata verwendet, um eine Retraktion des Loops zu verhindern. Die Datenlage für den Einsatz von Reitern ist allerdings dürftig. In einer einzigen randomisierten, kontrollierten Studie wurde bei doppelläufigen Ileostomata für die frühe Retraktion kein Unterschied zwischen den Gruppen mit und ohne Reiter festgestellt [47]. In Bezug auf die verschiedenen Materialien der Reiter haben einige Beobachtungsstudien gezeigt, dass flexible Reiter, wie Gummizügel, im Vergleich zu starren Reitern eine bessere postoperative Versorgung bieten [21, 25, 43].
Prophylaxe parastomaler Hernien
Parastomale Hernien können bereits in den ersten Jahren nach der Stomaanlage bei bis zu 50 % aller Stomata auftreten [24]. Die Hernienversorgung ist problematisch, da trotz der Verwendung von Netzen bei nahezu jedem 5. Patienten Rezidive auftreten. Daher wurden in den letzten Jahren zunehmend prophylaktische Operationsverfahren untersucht, die das Ziel haben, die Anzahl der Hernien zu verringern. Dazu gehören verschiedene Netztechniken einschließlich der extraperitonealen Tunnelierung [13, 22]. Im Vergleich zur konventionellen Stomaanlage ohne Netzversorgung konnte die retromuskuläre Platzierung von leichtgewichtigen Polypropylennetzen eine Senkung der Hernienrate ohne Unterschiede in Morbidität, Mortalität, Lebensqualität oder Kosten zeigen [7].
Laparoskopische Stomaanlage
In den letzten 20 Jahren hat sich die laparoskopische Technik bei der Frage nach dem Zugangsweg auch bei der Stomaanlage zunehmend durchgesetzt. Prospektiv-randomisierte Daten liegen nicht vor, allerdings wurde in zahlreichen Beobachtungsstudien Vorteile für den kurzfristigen postoperativen Verlauf nach laparoskopischer Anlage bei vergleichbarer Morbidität gezeigt [50]. Beim doppelläufigen Ileostoma muss bei der laparoskopischen Anlage darauf geachtet werden, die Schlinge nicht zu verdrehen und das Mesenterium beim terminalen Ileostoma nicht abzuknicken [30].
Komplikationen
Unterschieden werden Früh- (Auftreten < 3 Monate nach Stomaanlage) und Spätkomplikationen (> 3 Monate nach Anlage) [24]. Frühkomplikationen können aus operativ-technischen Gründen auftreten (z.B. ungünstige Ausleitungsstelle, zu weit angelegte Stomaöffnung, unzureichende Mobilisation, Nekrose, Mukosablutungen, parastomale Abszesse, Stomaausriss, Leckage) [24, 37]. 20 bis 70 % der Patienten erleiden späte strukturelle Komplikationen, z.B. durch versorgungsabhängige Faktoren wie zu langes Belassen des Stomas, fehlende Schulung, aber auch Retraktion und parastomale Hernien [4, 49]. Stomakomplikationen reduzieren die subjektive Lebensqualität der Patienten drastisch [38]. Nach Studienlage hat das Ileostoma das höchste Komplikationsrisiko (etwa 75 %), gefolgt von endständigen Deszendostomata (etwa 65 %).
Die Häufigkeit von Hautveränderungen variiert von 18 bis 55 % aufgrund von anlagebedingten und patientenspezifischen Versorgungsproblemen. Diese Veränderungen können von leichten Erythemen bis hin zu Ulzerationen und schweren Infektionen reichen. In der Regel können sie durch eine konsequente konservative Therapie, Anpassung der Versorgung und Schulung der Patienten kontrolliert werden.
| Komplikation | Häufigkeit [%] | Procedere nach Versagen konservativer Maßnahmen | Anmerkung |
| Retraktion | 1-9 | Parastomale Mobilisation, ggf. Relap´skopie/-tomie mit Nachmobilisation | 30-40 % aller parastomaler Komplikationen |
| Prolaps | 2-22 | Nachresektion, ggf. Neuanlage Gegenseite | doppelläufig > endständig, doppelläufiges Kolostoma > doppelläufiges Ileostoma (16-19 % vs. 2 %) |
| Hernie | 14-40 | Netzimplantation, ggf. Neuanlage Gegenseite | als Frühkomplikation ungewöhnlich (0-3 %) |
| Mukokutane Dehiszenz u. Abszess | 4-25 | Entlastung, Drainage | i.d. R. durch Anpassung der Stomaversorgung beherrschbar |
Nekrose
|
2-20 0-3 | oberflächl.: i.d. R. keine op. Versorgung erforderlich tief: Relap´skopie/-tomie mit Nachmobilisierung u. Resektion | frühzeitige Endoskopie über Stoma |
Quelle: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)
Maßnahmen zur Vermeidung und Optimierung von Stomakomplikationen
- Präoperative Stomamarkierung durch Stomatherapeuten und Chirurgen
- Professionelle prä- und postoperative Stomatherapie/-pflege
- Strukturierte, fachchirurgische und stomaspezifische Nachsorge, enge Zusammenarbeit mit Hausärzten und Stomatherapeuten
- Ggf. Reevaluation einer Stomarückverlagerung bzw. Wiederanschlussoperation
- Stringente und zeitnahe Behandlung von Komplikationen, insbesondere struktureller Komplikationen
Versorgung parastomaler Hernien
Die Nahtversorgung der parastomalen Hernie hat eine Rezidivrate von bis zu 70 %. Insbesondere bei großen parastomalen Hernien sollten eine Netzversorgung oder eine Neuplatzierung in Betracht gezogen werden. Trotz fehlender randomisierter, kontrollierter Studien wurden für die unterschiedlichen Netztechniken „onlay“, „sublay“, retromuskulär, „keyhole“ und „Sugarbaker repair“ deutlich niedrigere Rezidivraten von 7 bis 17 % festgestellt. Die Implantation von Netzen bei parastomaler Hernie hat eine geringe Komplikationsrate und die Infektion des Netzes liegt zwischen 2 und 3 %. Es scheint, dass die laparoskopische Versorgung eine sichere Option gegenüber dem offenen Verfahren ist [20].
High-output-Ileostoma
Die frühe Dehydratation tritt bei etwa 16–30 % aller Patienten nach der Anlage eines Ileostomas auf und ist eine der häufigsten Ursachen für eine stationäre Wiederaufnahme nach der Anlage eines Ileostomas. Die übermäßige Sekretion über das Stoma beruhigt sich in vielen Fällen, dennoch benötigen bis zu 50 % der Patienten längerfristig eine medikamentöse Behandlung [5].
Medikamentöse Therapie des High-output-Ileostomas
| Gruppe | Substanz | Dosis | Anmerkung |
| Opiate | Loperamid Codein Tinctura opii | 2-4 mg 3-4x tgl. 15-60 mg 3-4x tgl. 2-20 Tropfen 3-4x tgl | keine Suchtgefahr Suchtgefahr Suchtgefahr |
| Gallensäurebinder | Colestyramin | 4 g 1-4x tgl. | bei chologener Diarrhoe |
| Sekretionshemmer | Omeprazol Octreotid | 40 mg 1-2x tgl. 50-250 µg 3x tgl. s.c. | ∅ Kurzdarm |
Quelle: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018); Dosierungen ohne Gewähr!
Im Allgemeinen liegt die Stomaausscheidung zwischen 0,2 und 0,7 Litern pro Tag. Die Definition eines High-Output-Ileostomas ist nicht einheitlich, weshalb die Sekretionsmenge je nach Autor zwischen 1000 und 2000 Millilitern innerhalb von 24 Stunden schwankt. Eine klinische Beeinträchtigung und die Entwicklung eines Nierenversagens durch den Verlust an Wasser, Natrium und Magnesium sowie später eine Mangelernährung sind sehr wahrscheinlich bei Mengen von über 2000 ml. Ein nützlicher Ansatz zur Senkung der stationären Wiederaufnahmeraten aufgrund von Dehydratation ist die Verwendung standardisierter Behandlungspfade:
- Patientenschulungen,
- eine Sicherstellung der Selbstversorgung,
- eine Dokumentation und Kontrolle der Ein- und Ausfuhr nach der stationären Entlassung,
- Ernährungsberatung,
- die ambulante Begleitung und Versorgung durch Stomatherapeuten sowie
- frühzeitige ambulante Kontrolltermine.
Wenn eine Therapierefraktarität vorliegt, sollte die Möglichkeit einer frühzeitigen Rückverlagerung des doppelläufigen Ileostomas geprüft werden, was bei Nachweis einer primären Anastomosenheilung nach Rektumresektion sicher möglich ist [9].
Stomarückverlagerung
Um Stomakomplikationen zu behandeln oder zu beheben, ist es wichtig, die Möglichkeit der Rückverlagerung (doppelläufiges Ileostoma) oder der Reanastomosierung (endständiges Deszendo-/Sigmoidostoma) in Betracht zu ziehen. Die Rückverlagerung eines protektiven Ileostomas ist in aller Regel einfach, kann aber auch infolge Adhäsionen schwierig sein. Anspruchsvoller ist eine Reanastomosierung nach einer Hartmann-Operation, Letalität und Morbidität sind vergleichsweise hoch. Normalerweise wird die Reanastomosierung offen durchgeführt, jedoch ist es technisch machbar, den Wiederanschluss nach einer früheren Hartmann-Operation laparoskopisch durchzuführen [23].
Studien zeigen, dass die Rückverlagerung eines temporären Ileostomas frühzeitig und sicher spätestens 12 Wochen nach der Anlage durchgeführt werden kann. Dennoch ist die Latenz zwischen Anlage und Rückverlagerung häufig länger und bei zwischen 9 und 57 % der Patienten kommt es überhaupt nicht zur Rückverlagerung [11, 16, 18, 46]. Ein höheres Alter des Patienten, ein niedrigerer Body-Mass-Index, eine erhöhte Komorbidität, das Vorhandensein eines endständigen Stomas und eine neoadjuvante Strahlentherapie werden alle als unabhängige Faktoren für die ausbleibende Rückverlagerung bezeichnet [11, 12, 26]. Eine fortschreitende Tumorerkrankung, Komplikationen während des Primäreingriffs und insbesondere eine Anastomoseninsuffizienz sind weitere Ursachen für das Belassen eines Stomas [16, 28].
Bisher gibt es in der Literatur keine Empfehlungen für den optimalen Zeitpunkt der Rückverlagerung eines Ileostomas und das Handling unterscheidet sich stark je nach Klinik [32]. Entzündliche Verwachsungen zwischen Darm und Bauchdecke sowie zwischen den Darmschlingen erschweren einen frühzeitigen Stomaverschluss 10 bis 14 Tage nach der Anlage. Die entzündlichen Adhäsionen brauchen laut Erfahrung mindestens 6 bis 10 Wochen bis zu ihrer Rückbildung, was die Empfehlung begründet, die Rückverlagerung etwa 3 Monate nach der Stomaanlage zu planen.
Einige Studien zeigten, dass bei ausgewählten Patienten, die sich schnell nach der Primäroperation erholt hatten, das Stoma bereits 1 bis 2 Wochen später rückverlagert werden konnte, ohne Morbidität oder Mortalität zu erhöhen, was sich günstig auf die Lebensqualität und mögliche Stomakomplikationen auswirkte [9, 15]. Prinzipiell sollte der Zeitraum zwischen Stomaanlage und der Rückverlagerung so kurz wie möglich gehalten werden. Die Rückverlagerung setzt den Nachweis einer vollständigen Abheilung der nachgeschalteten Anastomose durch Endoskopie und Bildgebung voraus, auch muss der Patient sich ausreichend erholt haben.
Eine prospektive randomisierte Studie untersuchte bei Patienten mit adjuvanter Chemotherapie bei Rektumkarzinom nach tiefer anteriorer Resektion den prognostisch günstigen Zeitpunkt der Stomarückverlagerung [42]. Frühestens 6 Monate nach der Diskontinuitätsresektion sollte ein Kolostoma rückverlagert werden. Falls es zu einer schweren Peritonitis kommt, sollte man zwischen 9 und 12 Monate warten, um sicherzustellen, dass die Patienten sich ausreichend erholt haben und das Ausmaß der potenziellen Verwachsungen so gering wie möglich ist.
Einige Arbeitsgruppen berichteten von einem Anstieg der Komplikationsraten bei einer längeren Verzögerung zwischen Stomaanlage und Kontinuitätswiederherstellung, was unter anderem auf eine Atrophie des Rektumstumpfs und damit verbundenen technischen Schwierigkeiten zurückzuführen ist [36, 41, 48]. Der klinische und ernährungsphysiologische Zustand des Patienten wird durch eine verzögerte Reanastomosierung jedoch besser, was zu weniger Komplikationen führt, wie in mehreren Studien gezeigt wurde [6, 36].
Doppelläufiges Stoma: In Bezug auf die Morbidität sind Hand- und Staplernähte gleichwertig. Die Stapleranastomose scheint mit einer kürzeren Operationszeit und einer geringeren postoperativen Obstruktionsrate verbunden zu sein, jedoch auch mit höheren Kosten [27, 29]. Im Vergleich zur Seit-zu-Seit-Anastomose wurde bei der handgenähten End-zu-End-Anastomose eine höhere Morbidität und eine längere Krankenhausaufenthaltsdauer festgestellt [39]. Die Datenlage zum Hautverschluss nach Ileostoma-Rückverlagerung zeigt, dass die Tabaksbeutelhautnaht im Hinblick auf septische Wundkomplikationen signifikant besser abschneidet als der lineare Hautverschluss, ohne Unterschiede bei der Narbenhernienrate, der Operationszeit, der Krankenhausaufenthaltsdauer und der Lebensqualität der Patienten [17, 40].
Hartmann-Situation: Ein Review mit Daten von 450 Operationen für das laparoskopische Vorgehen bei der Kontinuitätswiederherstellung hat im Vergleich zur Relaparotomie eine geringere Morbidität und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt ergeben, was bedeutet, dass das laparoskopische Vorgehen bei entsprechender Expertise als sichere Alternative eingesetzt werden kann [45]. Eine Reanastomosierung kann mit geringer Morbidität und besonders niedriger Anastomoseninsuffizienz durchgeführt werden, sobald die Patienten ausreichend erholt sind [19, 31]. In der Regel kann nach der Sigmadiskontinuitätsresektion eine Kontinuitätswiederherstellung durchgeführt werden, nachdem die linke Flexur mobilisiert wurde und gegebenenfalls eine Ligatur der A. und V. mesenterica inferior durchgeführt wurde. In manchen Fällen ist eine Nachresektion des Colon transversum unter Einbeziehung der A. und V. colica media mit Aszendorektostomie erforderlich, um eine spannungsfreie Anastomose zu gewährleisten. Die Notwendigkeit eines temporären doppelläufigen Ileostomas muss je nach Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten überprüft werden.