Rektumresektion laparoskopisch, anterior

Die Haut wird in der Medianen ca. 3 cm cranial des Nabels inzidiert, der Kameratrokar T1 über eine Minilaparotomie in die Bauchhöhle eingebracht und das Pneumoperitoneum angelegt. Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen der Arbeitstrokare (T3, T4, T2) unter Sicht.

Bemerkung:

Die Gefahr der Verletzung großer intraabdomineller Gefäße durch Verwendung einer Veress- Kanüle zur Anlage des Pneumoperitoneums ist zu berücksichtigen.

Der Patient wird in Rechts-Seitenlage gebracht. Es werden nun die embryonalen Adhäsionen zwischen Peritoneum und Sigma in Richtung auf die linke Flexur auf der Gerota’schen Faszie disseziert. Der linke Ureter und die linksseitigen Iliakalgefäße müssen hierbei eindeutig identifiziert werden.

Der Patient befindet sich nunmehr in Anti-Trendelenburg- sowie Rechts-Seitenlage. Ablösen der linken Colonflexur von der Gerota`schen Faszie mit Dissektion der ligamentären Verbindungen zum Zwerchfell und zur Milz. Eröffnen der Bursa omentalis durch Ablösen des Omentum majus vom Colon transversum. Unter Schonung der Blutversorgung des Transversums, bzw. des proximalen Descendens wird das Colon transversum bis zum Unterrand des Pankreas mobilisiert. Hierbei ist eine eindeutige Identifizierung des Pankreasschwanzes essentiell.

Cave: Es liegen physiologische Adhäsionen zwischen Pankreasunterrand und Mesokolon transversum vor, was zur Verletzungen des Pankreas führen kann.

Die Anti-Trendelenburg- sowie die Rechts-Seitenlage werden aufgehoben. Das Mesosigma wird von medial inzidiert und der Retraktor eingeführt. Das Kolon wird nach ventral gezogen, dabei erscheint die A. mesenterica inferior als fettreicher Strang. Die Mesosigmawurzel wird isoliert und die A. mesenterica inferior stammnah parallel zum Verlauf der Aorta dargestellt, geklippt und durchtrennt.

Cave: Die parallel zur Aorta verlaufenden Fasern des Plexus hypogastricus superior sind sowohl bei der Inzision des Mesosigmas, als auch bei der Präparation der A. mesenterica inferior zu schonen.

Das Mesokolon wird nach kranial bis zum Unterrand des Pankreas präpariert. Hierbei wird die V. mesenterica inferior isoliert und zwischen resorbierbaren Clips durchtrennt.

Der Patient wird in Trendelenburg-Position gebracht.
Der Retraktor wird nach kaudal nachgesetzt, so dass das Rektum unter Zug gerät. Die peritoneale Umschlagsfalte wird beidseits lateral des Rektums auf Höhe des Promontoriums eröffnet. Es folgt die dorsale Präparation des Mesorektums unter Darstellung und Schonung der Nn. hypogastrici inferiores beidseits nach caudal bis zum Beckenboden.

Umschneidung der peritonealen Umschlagefalte ventral und Präparation auch hier nach caudal unter Respektierung der Denonvillier’sche Faszie.

Bemerkung:

• Sitzt der Tumor jedoch an der ventralen Rektumwand, wird die Denonvillier’sche Faszie mit reseziert.
• Die komplette mesorektale Exzision wird strikt eingehalten. Dadurch wird das Risiko für das Auftreten von Lokalrezidiven minimiert.

Die Darmklemme wird oral der Resektionsgrenze gesetzt. Nach transanalem wash-out wird der Stapler in Höhe der geplanten Druchtrennungslinie distal des Tumors möglichst rechtwinklig zum Verlauf des Rektums platziert.

Cave: Es ist zu vermeiden, beim Durchtrennen des Rektums akzidentell Gewebe in den Stapler einzuklemmen.

Der orale Absetzungsrand wird mit der atraumatischen Greifzange gefasst und die Darmklemme entfernt.

Bemerkungen:

• Die Distanz zum aboralen Tumorrand sollte im oberen Rektum mindestens 5 cm betragen, im unteren Rektum sind hier 1-2 cm ausreichend.
• Unter Umständen ist es notwendig, den Stapler erneut zu gebrauchen, um das Gewebe komplett zu durchtrennen.
• Bei tief sitzenden Tumoren wird eine intraoperative Endoskopie im Sinne eines Rendez-vous empfohlen.

Die Trendelenburglagerung wird aufgehoben.
Im Bereich des linken Unterbauches wird die Trokarinzision (T2) um etwa 4 cm erweitert. Eine Ringfolie wird eingebracht, um Tumorzellverschleppungen zu vermeiden.
Das Präparat wird unter Mitnahme des Trokars T2 vor die Bauchdecke luxiert und herausgezogen.

Tipp: Zur Erleichterung sollte die Inzision mittels Roux-Haken distendiert werden.

Das Mesokolon wird bis zur Darmwand disseziert. Dabei erfolgt die Kontrolle einer suffizienten Durchblutung der Randarkade (Drummond-Arkade). Die Tabaksbeutelnahtklemme wird gesetzt und die Tabaksbeutelnaht angelegt. Es folgt das Absetzen des Präparates aboral der Klemme. Das Darmlumen wird gesäubert, der Kopf des Staplers in das Darmlumen eingebracht und mittels der gesetzten Tabaksbeutelnaht fixiert. Anschließend wird der Darm nach intraabdominell reponiert, die Bauchdecke schichtgerecht verschlossen und erneut das Pneumoperitoneum angelegt.

Nachdem der Anus atraumatisch dilatiert wurde, wird der Zirkularstapler vorsichtig rektal eingeführt. Erst nach exakter Positionierung des Staplers wird der Dorn ausgefahren, wobei die Perforation des Rektumstumpfes mittig und direkt neben der Klammernahtreihe erfolgen sollte. Der Staplerkopf wird konnektiert. Um eine Rotation des linksseitigen Kolons zu vermeiden, wird die Taenia libera auf der gesamten Länge der Mobilisation inspiziert. Erst jetzt erfolgt das Schließen des Staplers und damit die Komplettierung der Anastomose. Der Stapler wird vorsichtig zurückgezogen und anschließend die Geweberinge auf Vollständigkeit überprüft.

Cave: Es ist zu vermeiden, beim Schließen des Staplers akzidentell Gewebe oder Organe des kleinen Beckens in den Stapler einzuklemmen.

Der Patient wird nun wieder in eine leichte Anti-Trendelenburg-Lage gebracht.
Das kleine Becken wird mit Spülflüssigkeit aufgefüllt und anschließend 100 ml Luft von rektal insuffliert. Das Aufsteigen von Blasen wäre ein Indiz für die primäre Insuffizienz der Anastomose.

Die Spülflüssigkeit wird abgesaugt und eine Easy-Flow-Drainage in das kleine Becken eingelegt. Es folgt das Zurückziehen der Trokare unter Sicht, sowie der Verschluss der Bauchwandfaszie und der Haut (nicht gezeigt)

Bemerkung:

Bei Anastomosen im Bereich des unteren Rektumdrittels ist die Extraperitonealisierung der Anastomose mittels Netzplastik und die Anlage einer protektiven Ileostomie zu empfehlen.