Rektumresektion laparoskopisch, anterior

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  • Colon descendens und Colon sigmoideum

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    • Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
    • sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
    • Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
    • intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
    • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel
  • Rektum

    Das Rektum wird in Drittel unterteilt. Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen und als Bezug die Anokutanlinie herangezogen. Unteres Drittel 0-6cm, mittleres Drittel 6-12cm, oberes Drittel 12-16cm.

  • Fasziensysteme

    • Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht.
    • Oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis.
    • Die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie.
  • Gefäße

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    • Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan).
    • Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
    • Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
    • Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader.
    • Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior.
  • Lymphabfluss

    • Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior.
    • Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis.
  • Topografische Beziehungen

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    Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

    • Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens),
    • Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
      Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.
  • Topograhie Rektum seitlich

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    Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata.

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anaesthesie

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  • Lagerung

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  • OP- Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Anlage des Pneumoperitoneums – Trokarpositionierung

    Die Haut wird in der Medianen ca. 3 cm cranial des Nabels inzidiert, der Kameratrokar T1 über eine Minilaparotomie in die Bauchhöhle eingebracht und das Pneumoperitoneum angelegt. Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen der Arbeitstrokare (T3, T4, T2) unter Sicht.

    Bemerkung:

    Die Gefahr der Verletzung großer intraabdomineller Gefäße durch Verwendung einer Veress- Kanüle zur Anlage des Pneumoperitoneums ist zu berücksichtigen.

  • Mobilisation des Colon sigmoideum

    Der Patient wird in Rechts-Seitenlage gebracht. Es werden nun die embryonalen Adhäsionen zwischen Peritoneum und Sigma in Richtung auf die linke Flexur auf der Gerota’schen Faszie disseziert. Der linke Ureter und die linksseitigen Iliakalgefäße müssen hierbei eindeutig identifiziert werden.

  • Mobilisation der linken Kolonflexur

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    Der Patient befindet sich nunmehr in Anti-Trendelenburg- sowie Rechts-Seitenlage. Ablösen der linken Colonflexur von der Gerota`schen Faszie mit Dissektion der ligamentären Verbindungen zum Zwerchfell und zur Milz. Eröffnen der Bursa omentalis durch Ablösen des Omentum majus vom Colon transversum. Unter Schonung der Blutversorgung des Transversums, bzw. des proximalen Descendens wird das Colon transversum bis zum Unterrand des Pankreas mobilisiert. Hierbei ist eine eindeutige Identifizierung des Pankreasschwanzes essentiell.

    Cave: Es liegen physiologische Adhäsionen zwischen Pankreasunterrand und Mesokolon transversum vor, was zur Verletzungen des Pankreas führen kann.

  • Stammnahes Absetzen der Arteria und Vena mesenterica inferior

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    Die Anti-Trendelenburg- sowie die Rechts-Seitenlage werden aufgehoben. Das Mesosigma wird von medial inzidiert und der Retraktor eingeführt. Das Kolon wird nach ventral gezogen, dabei erscheint die A. mesenterica inferior als fettreicher Strang. Die Mesosigmawurzel wird isoliert und die A. mesenterica inferior stammnah parallel zum Verlauf der Aorta dargestellt, geklippt und durchtrennt.

    Cave: Die parallel zur Aorta verlaufenden Fasern des Plexus hypogastricus superior sind sowohl bei der Inzision des Mesosigmas, als auch bei der Präparation der A. mesenterica inferior zu schonen.

    Das Mesokolon wird nach kranial bis zum Unterrand des Pankreas präpariert. Hierbei wird die V. mesenterica inferior isoliert und zwischen resorbierbaren Clips durchtrennt.

  • Mesorektale Präparation

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    Der Patient wird in Trendelenburg-Position gebracht.
    Der Retraktor wird nach kaudal nachgesetzt, so dass das Rektum unter Zug gerät. Die peritoneale Umschlagsfalte wird beidseits lateral des Rektums auf Höhe des Promontoriums eröffnet. Es folgt die dorsale Präparation des Mesorektums unter Darstellung und Schonung der Nn. hypogastrici inferiores beidseits nach caudal bis zum Beckenboden.

  • Ventrale Präparation des Rektums

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    Umschneidung der peritonealen Umschlagefalte ventral und Präparation auch hier nach caudal unter Respektierung der Denonvillier’sche Faszie.

    Bemerkung:

    • Sitzt der Tumor jedoch an der ventralen Rektumwand, wird die Denonvillier’sche Faszie mit reseziert.
    • Die komplette mesorektale Exzision wird strikt eingehalten. Dadurch wird das Risiko für das Auftreten von Lokalrezidiven minimiert.
  • Durchtrennung des Rektums

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    Die Darmklemme wird oral der Resektionsgrenze gesetzt. Nach transanalem wash-out wird der Stapler in Höhe der geplanten Druchtrennungslinie distal des Tumors möglichst rechtwinklig zum Verlauf des Rektums platziert.

    Cave: Es ist zu vermeiden, beim Durchtrennen des Rektums akzidentell Gewebe in den Stapler einzuklemmen.

    Der orale Absetzungsrand wird mit der atraumatischen Greifzange gefasst und die Darmklemme entfernt.

    Bemerkungen:

    • Die Distanz zum aboralen Tumorrand sollte im oberen Rektum mindestens 5 cm betragen, im unteren Rektum sind hier 1-2 cm ausreichend.
    • Unter Umständen ist es notwendig, den Stapler erneut zu gebrauchen, um das Gewebe komplett zu durchtrennen.
    • Bei tief sitzenden Tumoren wird eine intraoperative Endoskopie im Sinne eines Rendez-vous empfohlen.
  • Extraktion des Präparates

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    Die Trendelenburglagerung wird aufgehoben.
    Im Bereich des linken Unterbauches wird die Trokarinzision (T2) um etwa 4 cm erweitert. Eine Ringfolie wird eingebracht, um Tumorzellverschleppungen zu vermeiden.
    Das Präparat wird unter Mitnahme des Trokars T2 vor die Bauchdecke luxiert und herausgezogen.

    Tipp: Zur Erleichterung sollte die Inzision mittels Roux-Haken distendiert werden.

  • Proximales Absetzen des Präparates / Vorbereitung der Anastomose

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    Das Mesokolon wird bis zur Darmwand disseziert. Dabei erfolgt die Kontrolle einer suffizienten Durchblutung der Randarkade (Drummond-Arkade). Die Tabaksbeutelnahtklemme wird gesetzt und die Tabaksbeutelnaht angelegt. Es folgt das Absetzen des Präparates aboral der Klemme. Das Darmlumen wird gesäubert, der Kopf des Staplers in das Darmlumen eingebracht und mittels der gesetzten Tabaksbeutelnaht fixiert. Anschließend wird der Darm nach intraabdominell reponiert, die Bauchdecke schichtgerecht verschlossen und erneut das Pneumoperitoneum angelegt.

  • Anastomosierung des Kolons

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    Nachdem der Anus atraumatisch dilatiert wurde, wird der Zirkularstapler vorsichtig rektal eingeführt. Erst nach exakter Positionierung des Staplers wird der Dorn ausgefahren, wobei die Perforation des Rektumstumpfes mittig und direkt neben der Klammernahtreihe erfolgen sollte. Der Staplerkopf wird konnektiert. Um eine Rotation des linksseitigen Kolons zu vermeiden, wird die Taenia libera auf der gesamten Länge der Mobilisation inspiziert. Erst jetzt erfolgt das Schließen des Staplers und damit die Komplettierung der Anastomose. Der Stapler wird vorsichtig zurückgezogen und anschließend die Geweberinge auf Vollständigkeit überprüft.

    Cave: Es ist zu vermeiden, beim Schließen des Staplers akzidentell Gewebe oder Organe des kleinen Beckens in den Stapler einzuklemmen.

    Der Patient wird nun wieder in eine leichte Anti-Trendelenburg-Lage gebracht.
    Das kleine Becken wird mit Spülflüssigkeit aufgefüllt und anschließend 100 ml Luft von rektal insuffliert. Das Aufsteigen von Blasen wäre ein Indiz für die primäre Insuffizienz der Anastomose.

    Die Spülflüssigkeit wird abgesaugt und eine Easy-Flow-Drainage in das kleine Becken eingelegt. Es folgt das Zurückziehen der Trokare unter Sicht, sowie der Verschluss der Bauchwandfaszie und der Haut (nicht gezeigt)

    Bemerkung:

    Bei Anastomosen im Bereich des unteren Rektumdrittels ist die Extraperitonealisierung der Anastomose mittels Netzplastik und die Anlage einer protektiven Ileostomie zu empfehlen.

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