Perioperatives Management - Ileozökalresektion, laparoskopisch-assistiert

• M. Crohn mit Stenose ileozökal
• Adenom der Ileozökalregion
• bei akuter Appendizitis mit Aufbrauchen des Zökalpols und schwerster Entzündung kann ebenfalls eine Ileozökalresektion indiziert sein

Bei einem malignen Tumor der Ileozökalregion ist die Ileozökalresektion als onkologischer Eingriff nicht ausreichend, da das Lymphknotenabstromgebiet nicht vollständig mit entfernt und keine zentrale Ligatur der A. ileocolica vorgenommen wird. Bei derartigen Tumoren wäre die onkologische Hemikolektomie rechts indiziert.

• Bei akuter Appendizitis reichen normalerweise die klinische Diagnose und eine Ultraschall-Untersuchung aus. Im Einzelfall kann bei akutem Abdomen eine Schnittbilddiagnostik im Sinne eines CT’s vorgenommen werden.
• Bei M. Crohn sollte möglichst präoperativ eine aktuelle Koloskopie (innerhalb der letzten 6 Monate) vorliegen, da nach Ileozökalresektion eine Ileoascendostomie vorgenommen werden muss, und es für die Anastomosenheilung sehr ungünstig ist, wenn die Anastomosierung auf ein entzündetes Kolon erfolgt. Im Gegensatz zum Dünndarm kann es beim Kolon mitunter schwierig sein, intraoperativ zu entscheiden, ob eine schwere Entzündung vorliegt. Des Weiteren kann die Stenose, die bei M. Crohn typischerweise zur Indikation einer Ileozökalresektion führt, mit einer MRT Sellink-Untersuchung dargestellt werden. 
• Bei Adenomen genügt eine vollständige Koloskopie, die auch die Diagnose erbringt. Sofern Malignitätsverdacht vorhanden ist, sollte eine Schnittbilddiagnostik im Sinne einer Computertomographie vorgenommen werden. Beim Adenom ist es wichtig, möglichst intraoperativ noch eine Schnellschnittuntersuchung durchführen zu lassen, um einen malignen Tumor auszuschließen. Es ist allerdings zu beachten, dass die Schnellschnittdiagnostik hier nicht in 100% der Fälle eine eindeutige Diagnose erbringt, sondern eine gewisse Fehlermöglichkeit vorhanden ist. Dies ist mit dem Patienten präoperativ zu besprechen und ggf. eine Hemicolektomie rechts von Anfang an zu indizieren.

• Bei Stenosen sollte auf die Darmspülung mit salinischen Abführmitteln wie zur Koloskopievorbereitung verzichtet werden. Im eigenen Vorgehen erhält der Patient am Abend vor der Operation ein leichtes Abführmittel und allenfalls am OP-Tag morgens noch ein Klysma, um zu verhindern, dass unter der Operation Stuhl abgeht.
• Es empfiehlt sich eine Kombination aus einem Cephalosporin mit einem Nitroimidazol oder einem Penicillin mit einem Betalaktamaseinhibitor.
• Im Falle einer komplizierten Appendizitis  empfiehlt es sich die Antibiose postoperativ fortzusetzen.

Bei laparoskopischen Eingriffen ist zusätzlich zur Laparotomie darüber aufzuklären, dass es beim Zugang mit den Trokaren zu Verletzungen kommen kann.
Des Weiteren soll darauf hingewiesen werden, dass eine Konversion von der Laparoskopie auf die Laparotomie erforderlich werden kann.
Ansonsten gelten die Standardrisiken von abdominellen Eingriffen wie Verletzungen anderer Strukturen im Bauchraum, Verletzungen des Ureters insbesondere, sowie Thrombose und Emboliegefahr und das Risiko einer Nachblutung.
Darüber hinaus sollte über Infektion, lokalen Abszess im Bauchraum und Wundinfektionen aufgeklärt werden und des Weiteren insbesondere auf die Anastomoseninsuffizienz mit den entsprechenden Folgeoperationen hingewiesen werden.
Nur bei sehr ausgedehnten Ileozökalresektionen, d.h. wenn bei M. Crohn eine sehr langstreckige Stenosierung vor der Bauhin’schen Klappe vorliegt, kann es erforderlich werden, dass relevante Anteile vom terminalen Ileum mit entfernt werden müssen.
Dann sollte präoperativ der Patient über eine mögliche Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen und Vitamin B12 sowie Calcium aufgeklärt werden. Dies kann unter Umständen dazuführen, dass der Patient lebenslang diese Substanzen separat zugeführt bekommen muss.

Insbesondere bei jungen Patienten ist normalerweise eine Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum und bei der laparoskopischen Durchführung kein wesentliches Monitoring im Sinne von arterieller Kanüle und zentralem Venenkatheter oder Periduralkatheter erforderlich. Dies auch insbesondere nicht, da der Patient normalerweise postoperativ schnell kostaufgebaut werden kann. Im Einzelfall, insbesondere bei Komorbidität und Risikokonstellationen wird das Monitoring natürlich durch den Anästhesisten entsprechend erweitert werden.

• Rückenlagerung; eine Steinschnittlage ist aus unserer Sicht nicht erforderlich.
• Der linke Arm sollte allerdings angelagert werden, damit beide, d.h. der Operateur und der 1. Assistent links vom Patienten stehen können. Der rechte Arm kann ausgelagert werden.

• Operateur und der 1. Assistent (weitere Assistenten sind normal nicht erforderlich) stehen beide links vom Patienten,
• ebenso die instrumentierende OP- Pflegekraft, wobei der OP-Tisch über den Beinen des Patienten positioniert wird.
• Der Monitor steht auf der rechten Seite des Patienten möglichst nah am auslagerten Arm, damit der Operateur bei der Operation direkt vom OP-Feld in Richtung Monitor schauen kann.
• Zur Minilaparotomie wechselt der Operateur auf die rechts Seite des Patienten.

Merke: Wichtig ist, dass der Patient so gelagert wird, dass auch eine deutliche Kopftieflage möglich ist. Sofern nicht auf einer Vakuummatratze gelagert wird, sollten Schulterstützen angebracht werden.

Ein Standardinstrumentarium für laparoskopisches Operieren sollte vorgehalten werden. Insbesondere sollten atraumatische Fasszangen vorhanden sein, damit der Darm atraumatisch gefasst werden kann, ohne dass Läsionen auftreten. Weiterführende spezifische Instrumentarien oder Haltesysteme sind nicht erforderlich.

Postoperative Analgesie: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung: Fortführen der Antibiose für mindestens 48-72 Stunden bei schwerer Appendicitis; regelmäßige Laborkontrollen; falls eingelegt – Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag; falls nicht resorbierbar – Entfernung des Hautnahtmaterials um den 10. postoperativen Tag.

Thromboseprophylaxe: Der Patient erhält standardmäßig eine Thromboseprophylaxe und wird am Abend nach der Operation an die Bettkante oder möglichst in den Stuhl mobilisiert. Idealerweise geht der Patient am Abend der Operation auf dem Gang mit Hilfe spazieren.
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Krankengymnastik: Sollte bei der Mobilisation mitwirken und auch auf eine intensive Atemgymnastik achten.

Kostaufbau: Kann sehr zügig vorgenommen werden, d.h. standardmäßig kann der Patient am 1. postoperativen Tag Tee, Suppe und Zwieback erhalten, am 2. Tag Breikost bzw. eine halbe Schonkost. Der weitere Kostaufbau sollte sich dann nach dem abdominellen Befund richten.

Stuhlregulierung: Wird unterschiedlich gehandhabt. Im eigenen Vorgehen wird der Patient ab dem 1. postoperativen Tag mit Magnesium p.o. morgens und abends versorgt. Weitere stimulierende Abführmaßnahmen erfolgen dann ab dem 3. postoperativen Tag z.B. mit Neostigmin sofern erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: Stationären Aufenthalt bei komplikationslosem Verlauf etwa 5 – 7 Tage. In der Regel werden die Patienten anschließend noch mindestens 1 Woche krankgeschrieben. Bei schwerer körperlicher Tätigkeit muß dieser Zeitraum mitunter deutlich verlängert werden, um eine vollständige Abheilung der Bauchdecke zu erlauben.