Perioperatives Management - Rektumresektion nach Hartmann

• Perforierte Sigmadivertikulitis mit kotiger Peritonitis (Classification of Diverticular Disease (CDD) Typ 2c2) oder bei Immunsuppression
• Perforiertes Rektumkarzinom mit kotiger Peritonitis
• (Sigma-)Rektumkarzinom mit vorbestehender Stuhlinkontinenz
• Postoperative Anastomoseninsuffizienz nach Kolon-/Rektumresektionen mit kotiger Peritonitis

Im Beispiel handelt es sich um ein tief sitzendes Rektumcarcinom mit gedeckter Perforation und Abszess. Wegen einer vorbestehenden Stuhlinkontinenz wird die Indikation zur Diskontinuitätsresektion mit tiefem Hartmannstumpf gestellt.

• Schwere Komorbidität

Eingeschränkte Operabilität z.B. durch schwere Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, etc.; ob diese Komorbidität eine Kontraindikation zur Operation darstellt, ist individuell zu prüfen.

• Sphinkterinfiltration bzw. unzureichender Sicherheitsabstand zwischen Tumorunterrand und distalem Resektionsrand

Hier ist eine abdominoperineale Rektumexstirpation durchzuführen.

Labor: BB, CRP, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte, Blutgruppe, Antikörpersuchtest, ggf. CEA

Bei perforierter Sigmadivertikulitis: CT-Abdomen/Becken mit i.v. und rektaler KM-Gabe

Bei perforiertem Karzinom: CT-Abdomen/Becken mit i.v. und rektaler KM-Gabe     

Bei postoperativer Anastomoseninsuffizienz: CT-Abdomen/Becken mit i.v. und rektaler KM-Gabe     

Bei Karzinomverdacht und anamnestisch eingeschränkter Sphinkterfunktion:

• Klinische Untersuchung incl. rektal-digitale Untersuchung. Diese ermöglicht bei einem Rektumtumor bereits eine Einschätzung der Höhe des Tumors und seiner Verschieblichkeit zur Umgebung. 
• Starre Rektoskopie zur Bestimmung des Abstands Tumorunterrand – Linea anokutanea;
• Koloskopie mit Probeentnahmen zur histologischen Sicherung (obligat) Bemerkung: Sofern eine Koloskopie aufgrund einer nicht passierbaren Stenose präoperativ nicht möglich ist, sollte diese 3-6 Monate postoperativ nachgeholt werden.
• CT-Abdomen/Thorax ,  MRT-Becken zum Staging, ggf. Endosonographie, MRT-Leber oder KM-Sonographie-Leber
• Sphinkterfunktionsmessung (klinisch und/oder manometrisch) zur Objektivierung der Sphinkterfunktion

In den Notfallsituationen (Perforation) ist die präoperative Phase so kurz wie möglich zu halten, da die Dauer bis zu operativen Sanierung die Letalität des Eingriffs entscheidend mitbestimmt.

Frühzeitiger Beginn einer Antibiotikatherapie (bei Perforation sofort nach Diagnosestellung); individuelle Wahl der Antibiotika abhängig von endogenen (z.B. Immunsupression) und dispositionellen (z.B. postoperative kotige Peritonitis; „second hit“) Faktoren

Bei elektiver OP:

• • Schriftliche Aufklärung des Patienten
  • Klärung der Operabilität, ggf. Hinzuziehung von anderen Fachabteilungen zur konsiliarischen Beurteilung der Operabilität.
  • Anästhesiologische Vorstellung
  • Aufklärungsgespräch hinsichtlich Stomaversorgung und Anzeichnen einer Stomadurchtrittsstelle
  • Rasur des Operationsgebietes
  • Bereitstellung von Blutkonserven

• Wundinfektion/intraabdomineller Abszess/Infektion
• Nachblutung
• Thrombose/Embolie
• Verletzung von intraabdominellen Strukturen, insbesondere Harnleiter, Milz
• Störung der Harnblase und Sexualfunktion
• Einschränkung der Stuhlkontinenz bei geplantem Wiederanschluss
• ggf. Diskussion und Dokumentation einer möglichen Erweiterung der Operation je nach Befund (z.B. hin zur abdominoperinealen Rektumexstirpation bei sehr tief sitzendem Karzinom)