Magenresektion, subtotal, Typ Billroth II mit Roux-Y-Rekonstruktion

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgische Anatomie des Magens

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    Der Magen ist – formal gesehen – eine Aussackung des Verdauungstraktes, die zwischen der Speiseröhre und dem Darm liegt und die Aufgabe hat, die Nahrung zu speichern und zu durchmischen. Dieses muskulöse Hohlorgan bildet sauren Magensaft (Schleim und HCl) und Enzyme, die einige Bestandteile der Nahrung vorverdauen, um dann den Speisebrei portionsweise in den Dünndarm weiterzuleiten.

    Der Magen liegt meistens im linken und mittleren Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell. Die Lage, Größe und Form des Magens ist von Mensch zu Mensch und je nach Alter, Füllungszustand und Körperlage sehr unterschiedlich. Der Magen ist bei mäßiger Füllung im Mittel 25-30 cm lang und hat ein Speichervermögen von 1,5 und im Extremfall sogar bis zu 2,5 Litern.

    Der Magen ist durch Bänder, die unter anderem zur Leber und Milz ziehen, in der Bauchhöhle befestigt und stabilisiert. Er bildet mit seiner konvexen Seite die große Magenkrümmung (große Magenkurvatur/ Curvatura major) und mit der konkaven Seite die kleine Magenkrümmung (kleine Magenkurvatur/ Curvatura minor). Seine Vorderwand wird als Paries anterior, seine Hinterwand als Paries posterior bezeichnet.

    Der Magen liegt intraperitoneal und zeigt dadurch einen Überzug aus Serosa, lediglich die dorsale Cardia ist frei von Serosa. Die embryonalen Mesogastrien gelangen durch die Magendrehung aus ihrer ehemals sagittalen Position in eine frontale: Das Omentum minus zieht von der kleinen Kurvatur zur Leberpforte, das Omentum majus breitet sich von der großen Kurvatur zum Querkolon, der Milz und dem Zwerchfell aus.

    Man kann den Magen in verschiedene Abschnitte einteilen:

    Mageneingang / Cardia / Ostium cardiacum:
    Der obere Magenmund ist ein Bereich von 1-2 cm wo die Speiseröhre in den Magen mündet. Hier befindet sich der scharfe Übergang von der Speiseröhrenschleimhaut zur Magenschleimhaut, die sich mit dem Endoskop meistens gut erkennen lässt.

    Magengrund / Fundus gastricus:
    Oberhalb des Mageneingangs wölbt sich der Fundus nach oben, auch „Magenkuppel“ oder Fornix gastricus genannt. Der Fundus ist in der Regel mit Luft gefüllt, die beim Essen unwillkürlich verschluckt wird. Beim aufrecht stehenden Mensch bildet der Fundus den höchsten Punkt des Magens, sodass im Röntgenbild die gesammelte Luft als „Magenblase“ erkennbar wird. Gegenüber dem Mageneingang ist der Fundus durch eine scharfe Falte (Incisura cardialis) abgegrenzt.

    Magenkörper / Corpus gastricum:
    Der Hauptteil des Magens wird vom Magenkörper gebildet. Hier liegen tiefe Schleimhautlängsfalten (Plicae gastricae), die vom Mageneingang bis zum Pylorus ziehen und die auch als „Magenstraße“ bezeichnet werden.

    Pförtner / Pars pylorica:
    Dieser Abschnitt beginnt mit dem erweiterten Antrum pyloricum, gefolgt vom Pförtnerkanal (Canalis pyloricus) und endet mit dem eigentlichen Magenpförtner (Pylorus). Hier liegt der Magenschließmuskel (M. sphincter pylori), der von einer starken ringförmigen Muskelschicht gebildet wird und den unteren Magenmund (Ostium pyloricum) verschließt. Der Pylorus verschließt den Magenausgang und lässt periodisch etwas Nahrungsbrei (Chymus) in das nachfolgende Duodenum passieren.

  • Schichten und Struktur der Magenwand

    Magenwand

    Die Magenwand zeigt unter dem Mikroskop von innen nach außen einen charakteristischen Schichtaufbau:

    • Innen wird die Magenwand von Schleimhaut ausgekleidet (Tunica mucosa). Man unterteilt die Magenschleimhaut in drei Unterschichten: Die Lamina epithelialis mucosae bildet einen zähen neutralen Schleim, der die Magenschleimhaut vor mechanischen, thermischen und enzymatischen Schädigungen schützt. Darunter folgt als Verschiebeschicht die Lamina propria mucosae, in welche die Magendrüsen (Glandulae gastricae) eingelagert sind. Als letztes findet sich eine schmale Lamina muscularis mucosae, die das Relief der Schleimhaut verändern kann.
    • Der Magenschleimhaut folgt eine lockere Verschiebeschicht (Tela submucosa), die aus Bindegewebe besteht und in der ein dichtes Netz von Blut- und Lymphgefäßen verläuft, sowie ein Nervenfasergeflecht, der Plexus submucosus (Meißner-Plexus), der die Magensekretion steuert. Dieser Plexus arbeitet unabhängig vom zentralen Nervensystem (ZNS), kann jedoch durchaus von diesem über das vegetative Nervensystem beeinflusst werden.
    • Es folgt eine kräftige Tunica muscularis, die in drei Unterschichten mit jeweils in verschiedene Richtungen verlaufenden Fasern unterteilt wird: eine innere Schicht kleiner schräg verlaufender Muskelfasern (Fibrae obliquae), dann eine Ringmuskelschicht (Stratum circulare) und ganz außen eine äußere Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale). Diese Muskulatur sorgt für die Peristaltik des Magens, die für die ständige Durchmischung des Chymus mit dem Magensaft zuständig ist. Zwischen der Ring- und Längsmuskelschicht verläuft ein Nervenfasergeflecht, der Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), der die Funktion der Muskulatur steuert. Genauso wie der Plexus submucosus arbeitet dieser Plexus zwar weitgehend autonom, wird aber vom vegetativen Nervensystem beeinflusst.
    • Es folgt wieder eine erneute bindegewebige Verschiebeschicht (Tela subserosa).
    • Den Abschluss bildet das Peritoneum als Bauchfell (Tunica serosa).

    Magendrüsen

    Die Magendrüsen (Glandulae gastricae) liegen in der Lamina propria mucosae und lassen sich im Fundus und Corpus des Magens finden. Bis zu 100 Drüsen befinden sich auf 1 mm² der Schleimhautoberfläche. In der Wand des Drüsenschlauches liegen verschiedenen Zellen:

    • Schleimzellen: Sie produzieren den gleichen neutralen Schleim wie die Epithelzellen.
    • Nebenzellen: Diese Zellen liegen ziemlich oberflächlich in der Drüse und sondern alkalischen Schleim ab, d.h. der pH-Wert ist durch die darin enthaltenen Hydrogencarbonat-Ionen (OH- Ionen) hoch. Diese Eigenschaft ist wichtig um den pH-Wert des Magens zu kontrollieren und gegebenenfalls zu regulieren. Der Schleim überzieht die Magenschleimhaut und schützt so vor Selbstverdauung durch die aggressive Salzsäure (HCl) und Enzyme als selbstverdauende Proteine. Diese Zellart findet sich gehäuft in der Cardia und im Fundus des Magens.
    • Hauptzellen: Diese Zellen produzieren das inaktive Vorläuferenzym Pepsinogen, welches nach der Abgabe durch die Salzsäure (HCl) in das aktive Enzym Pepsin umgewandelt wird und für die Andauung der Nahrungsproteine zuständig ist. Da das Enzym erst an der Oberfläche der Drüse mit der Salzsäure in Kontakt kommt, wird verhindert, dass es zu einer Selbstverdauung der Drüsen durch das Enzym kommt. Diese Zellform befindet sich hauptsächlich im Corpus des Magens.
    • Belegzellen: Diese Zellen, die vermehrt im Magencorpus zu finden sind, bilden reichlich Wasserstoffionen (H+ Ionen), die für die Bildung der Salzsäure (HCl) benötigt werden. Die Salzsäure hat einen sehr niedrigen pH-Wert von 0,9-1,5. Außerdem bilden die Belegzellen den so genannten Intrinsic-Factor. Dieser Stoff bildet im Darm mit Vitamin B12 aus der Nahrung einen Komplex, welcher dann die Dünndarmwand passieren kann. Dieses Vitamin ist von besonderer Bedeutung bei der Erythropoese ( Magenentfernung kann zur Anämie führen).
    • G-Zellen: Diese Zellen, die sich bevorzugt im Antrum des Magens befinden, produzieren Gastrin zur Steigerung der HCl-Bildung in den Belegzellen.
  • Funktion

    Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. Durch die Peristaltik wird der Speisebrei (Chymus) mit dem Magensaft vermischt, die Nahrung chemisch zerkleinert, zum Teil verdaut und dann Portionsweise in den Zwölffingerdarm (Duodenum) weitergeleitet.

  • Arterielle, venöse und nervale Versorgung

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    Die arterielle Versorgung des Magens erfolgt über mehrere Blutgefäße, die alle aus dem unpaaren Truncus coeliacus entspringen, untereinander zahlreiche Anastomosen bilden und an den Magenkurvaturen als Gefäßarkaden zur Versorgung des Organes entlang verlaufen:

    • Arteria gastrica dextra aus der A. hepatica propria zum unteren Teil der kleinen Kurvatur,
    • Arteria gastrica sinistra zum oberen Teil der kleinen Kurvatur,
    • Arteriae gastricae breves aus der A. splenica zum Fundus,
    • Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra aus der A. gastroduodenalis zum unteren (rechten) Teil der großen Kurvatur,
    • Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra aus der A. splenica zur linken Seite der großen Kurvatur,
    • Arteria gastrica posterior aus der A. splenica zur Hinterwand.

    Hierdurch wird der Magen durch 2 Gefäßarkaden zwischen der A gastrica sinistra und dextra an der kleinen Kurvatur, sowie der A. gastroepiploica sinistra und dextra an der großen Kurvatur versorgt.

    Parallel zur arteriellen Versorgung verlaufen die 4 großen Venen des Magens an den beiden Kurvaturen entlang. Insgesamt bilden sich aus ihnen Sammelvenen (V. gastrica sinistra und dextra unmittelbar in die V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra und Vv. gastricae breves zur V. splenica, und V. gastroomentalis dextra zur V. mesenterica sup.), die alle in die Pfortader münden.

    Die nervale Versorgung des Magens unterliegt überwiegend dem autonomen Nervensystem, aber es finden sich auch sensible Fasern: Der Sympathikus versorgt die Muskulatur des Pylorus, der Parasympathikus (N. vagus X) versorgt die restliche Magenmuskulatur und die Drüsen des Magens. Der N. vagus verläuft rechts und links parallel zum Ösophagus, passiert das Diaphragma durch den Hiatus oesophageus und gelangt linksseitig auf die Vorderfläche des Magens (Tr. vagalis anterior), rechtsseitig zur Hinterfläche (Tr. vagalis posterior). Sensible Fasern vom Magen dagegen laufen afferent über den N. splanchnicus major zu thorakalen Spinalganglien.

  • Lymphabflusswege

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    Die abfließenden Lymphgefäße des Magens verlaufen parallel zur arterio-venösen Versorgung des Organs:

    • Die Lymphe der kleinen Kurvatur parallel zu den Aa. gastricae sinistra / dextra in die Nll. gastrici sinistri / dextri,
    • vom Magenfundus parallel zur A. splenica in die Nll. splenici,
    • die Lymphe der großen Kurvatur parallel an der Aufhängung des großen Netzes zu den Nll. gastroomentales dextri / sinistri,
    • aus der Pylorusregion in die Nll. pylorici.

    Von den genannten regionären Lymphknoten fließt die Lymphe anschließend in die Nll. coeliaci, die oberen Mesenteriallymphknoten und den Ductus thoracicus.
    Einen weiteren Abflussweg der Lymphe stellen die Nll. pancreatici dar, so dass Tumore des Magens durchaus in das Pankreas metastasieren können. Als Besonderheit des Magenkarzinoms findet sich in der linken seitlichen Halsregion immer wieder ein auffälliger Lymphknoten (Virchow-Lymphknoten), der auf eine fortgeschrittene Metastasierung hindeutet.

    Aus operationstechnischen Gründen werden die Lymphknotenstationen in 3 Kompartimente eingeteilt:

    • Kompartiment I (LK-Gruppe 1-6): alle LK direkt am Magen: parakardial (Gruppe 1+2), an der kleinen und großen Kurvatur (Gruppe 3+4), supra- und infrapylorisch (Gruppe 5+6).
    • Kompartiment II (LK-Gruppe 7-11): LK entlang der großen Gefäße: A. gastrica sin. (Gruppe 7), A. hepatica communis (Gruppe 8), Truncus coeliacus (Gruppe 9), Milzhilus (Gruppe 10), A. lienalis (Gruppe 11).
    • Kompartiment III (LK-Gruppe 12-16): LK am Lig. hepatoduodenale (Gruppe 12), hinter dem Pankreaskopf (Gruppe 13), an der Mesentrerialwurzel und dem Mesenterium (Gruppe 14+15) sowie entlang der Aorta abdominalis (Gruppe 16).
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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Zugang

    Eröffnung des Abdomens durch einen Oberbauchmedianschnitt, der mit einer Linksumschneidung des Nabels nach kaudal verlängert wird. Nach Einsetzen von Bauchdeckenretraktror und -spreizer erfolgt die Exploration der Bauchhöhle mit Beurteilung von Sitz und Ausdehnung des Primärtumors, des Lymphknotenbefalls und von Organmetastasen.

  • Ablösung des großen Netzes; Absetzen der gastroepiploischen Gefäße

    Das Omentum majus wird hochgeschlagen und mit dosiertem Zug gegen das Colon transversum angespannt. Das Omentum majus wird unmittelbar am Oberrand des Querkolons abpräpariert und die Bursa omentalis eröffnet.
    Nach Mobilisierung der rechten Kolonflexur und der Pars descendens duodeni, so wie vorsichtigem Trennen des rechtsseitig mit dem Mesocolon verklebten großen Netzes, erfolgt die Absetzung der hier eintretenden gastroepiploischen Gefäße. Dabei wird die V. gastroepiploica dextra vor der Mündung in die V. mesenterica sup. und die gleichnamige Arterie am Abgang aus der A. gastroduodenalis durchtrennt.

  • Lymphadenektomie I (Lig. hepatoduodenale/Station 12 und 13)

    Die Lymphadenektomie (LAD) beginnt am Leberhilus, umfasst das Lig. hepatoduodenale und wird entlang der A. hepatica communis bis zum Truncus coeliacus fortgesetzt.

    Nach Durchführung der Cholecystektomie, auf deren Darstellung hier verzichtet wird, erfolgt mit bipolarer Schere die lebernahe Inzision des Omentum minus, die linkslateral des Lig. hepatoduodenale beginnt und bis in Höhe der Kardia fortgeführt wird. Anheben des Bindegewebes mitsamt der darin enthalten Lymphknoten (LK) über der A. hepatica communis am linken Rand des Lig. hepatoduodenale mittels Pinzette und Darstellung der Arterie. Schrittweises Lösen des LK-Gewebebündels (Station 12) über der V. portae und dem Ductus choledochus. Durch Einführen des Zeigefingers in das Foramen Winslowii können mit Daumen und Zeigefinger die Aa. hepatica communis et propria, V.portae und ggf. suspekte Lymphknoten palpiert werden. Dann Ausräumen der LK-Station 13 zwischen Pankreaskopf und V. cava.

  • Lymphadenektomie II (A. hepatica communis/Station 8)

    Die A. gastrica dextra wird zwischen Overholtklemmen durchtrennt und ligiert. Nach Anschlingen der A. hepatica propria wird das LK-Gewebebündel (Station 8) nach kraniomedial gezogen und schrittweise mittels der bipolaren Schere entlang der A. hepatica communis in Richtung auf den Truncus coeliacus in toto abpräpariert, wobei die Dissektion unmittelbar an der Adventitia der Gefäße erfolgen muss, da die Lymphknoten dieser anliegen. Das Anschlingen der A. hepatica communis mit einem Vessel- Loop vereinfacht die Präparation. Die dorsale Grenze der LK-Dissektion ist die Vorderseite der V.cava inferior.

  • Lymphadenektomie III (Truncus coeliacus/Station 9)

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    Die Abgänge der A. hepatica communis und der A. lienalis aus dem Truncus coeliacus werden wie vorbeschrieben dargestellt und vom LK-Gewebebündel befreit. Mit dem stammnahen Absetzen der A. gastrica sinistra und der Abgabe des LK-Gewebebündels ist die LAD komplett. Der Ursprung des Tr. coeliacus und die Aorta werden nicht freipräpariert.

  • Absetzen des Magens

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    Durch eine an der großen Kurvatur angelegten Organfasszange wird der Magen dosiert nach kranial gezogen, sodass Milz und Lig. gastrolienale gut zugänglich sind. Verklebungen zur Milz hin werden mittels bipolarer Schere gelöst.
    Linksseitiges Durchtrennen des Lig. gastrocolicum bis zur proximalen Resektionsgrenze. Hier Durchtrennen der gastroepiploischen Arkade, dabei sichere Schonung der Vasa gastrica brevia.
    Festlegen der Resektionsgrenze kleinkurvaturseitig 2 cm distal der Kardia.
    Maschinelles Absetzen des Magens mit geraden Klammerschneidegeräten (im Filmbeispiel werden wiederverwendbare Geräte mit Magazinlängen von 50 und 90 mm verwendet).

  • Absetzen des Duodenums

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    Anzügeln des proximalen Duodenums ca. 2 cm distal des Pylorus und Absetzen mit einem geraden Klammerschneidegerät (50 mm).

  • Dissektion der Verklebungen zum Pankreas; Entnahme des Präparates

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    Im Filmbeispiel ist der Tumor im Bereich der Magenhinterwand mit der Pankreaskapsel und dem Mesocolon transversum adhärent. Diese Adhäsionen müssen vorsichtig präpariert werden und verbleiben am Präparat. Dabei darf einerseits das Pankreas nicht verletzt, andererseits muss der Tumor im Gesunden entfernt werden. Schließlich kann das Resektat geborgen werden.

    Bemerkung: Im Filmbeispiel handelt es sich um entzündliche Verklebungen in der Umgebung des Tumors, die eine Mitresektion von Pankreaskapsel und Anteilen des Mesocolon transversum notwendig machen.

  • Verschluss des Mesokolonschlitzes, Übernähen der Klammernahtreihen

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    Verschluss des Mesoschlitzes im Bereich des C. transversum mittels einer fortlaufenden Naht. Anschließend Übernähung der Klammernahtreihe des Duodenalstumpfs durch eine einstülpende, fortlaufende Naht mit PDS 4-0. Die Klammernahtreihe am Magenstumpf wird in gleicher Weise übernäht. Sie beginnt an der kleinen Kurvatur, endet jedoch ca. 6 cm vor Erreichen der großen Kurvatur. Dieser Anteil an der großen Kurvatur verbleibt für die Anastomose. Nach dem Knüpfen des Fadens wird das freie Fadenende mit einem Klemmchen armiert ,um es später zur Herstellung der Gastroenteroanastomose zu verwenden (s. Schritt 10).

  • Präparation der Roux-Y-Schlinge

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    Ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesos werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt und mit Durchstichligaturen versorgt (PDS 4-0). Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird wie in Schritt 8 beschrieben übernäht (nicht dargestellt).

    Tipps:

    • Die Durchtrennungslinie des Mesenteriums muss sowohl die Durchblutung des Darmes als auch eine ausreichende Länge der zur Gastrojejunostomie in den Oberbauch verlagerten abführenden Jejunumschlinge gewährleisten.
    • Sollten keine kräftigen Stammgefäße und keine durchgehend ausgebildete Randarkade erkennbar sein, können die benachbarten Stammgefäße mit Bulldog-Klemmchen temporär ausgeklemmt werden. Dadurch lässt sich prüfen, ob durch das ausgewählte Stammgefäß eine ausreichende Durchblutung der Jejunalschlinge gewährleistet ist.
    • Vorsicht bei adipösen Patienten! Bei fettreichem Mesenterium kann die Diaphanoskopie erschwert sein. Die Durchtrennung des Mesenteriums sollte vorsichtig und schrittweise erfolgen, um die Durchblutung des Darmes nicht zu gefährden.
    • Bei nicht ausreichender Durchblutung muss nachreseziert werden!
  • Terminolaterale Gastrojejunostomie, antekolisch: Hinterwandnaht I

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    Die abführende Jejunumschlinge wird antekolisch in den Oberbauch verlagert und dem Magenrest isoperistaltisch angenähert. Anschließend erfolgt die Anastomosierung mit einer zweireihigen modifizierten von Mikulicz-Naht (PDS4-0).

    Die 1. Hinterwandnahtreihe beginnt an der großen Kurvatur mit einer seromuskulär geführten Naht zwischen der Jejunmschlinge antimesenterial und dem Magen ca. 1 cm dorsal der Klammernahtreihe. Die Naht wird in 5 mm-Abständen fortlaufend zur kleinen Kurvatur hin genäht und nach Erreichen des freien Klammernahtendes mit dem hier belassenen Faden der Klammernahtreihen-Übernähung geknüpft (s. Schritt 8). Der mit der Nadel armierte Faden bleibt lang. Jetzt erfolgt die Resektion der Klammernahtreihe mittels Elektromesser.

    Anmerkung:

    Vorteile der antekolischen Gastroenterostomie im Vergleich zur retrokolischen Variante sind ein geringerer gastraler Reflux und die leichtere Revidierbarkeit bei etwaigen Reoperationen.

  • Terminolaterale Gastrojejunostomie, antekolisch: Hinterwandnaht II

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    Nach Eröffnung der Jejunalschlinge mittels Elektromesser erfolgt die 2. Hinterwandnahtreihe i.S. einer fortlaufenden Allschichtnaht. Sie beginnt an der großen Kurvatur mit einer Ecknaht („außen-innen/innen-außen“). Darauf wird der Faden nach innen durchgestochen und anschließend fortlaufend überwendlich in 5 mm-Abständen in Richtung kleine Kurvatur genäht. Diese Naht geht dann- ohne zu knüpfen – in die erste Vorderwandnahtreihe über.

  • Terminolaterale Gastrojejunostomie, antekolisch: Vorderwandnaht I

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    Die Hinterwandnaht geht auf die Vorderwand über und man führt sie jetzt mit Stichrichtung innen-außen/außen-innen allschichtig zur großen Kurvatur zurück. Dadurch kommt der einstülpende Effekt dieser Naht zum Tragen, so dass Seromuskularis auf Seromuskularis zu liegen kommt.

    Bemerkung: Diese Naht kann ausschließlich auf die Mukosa beschränkt bleiben, wobei das Mitfassen von wenig Seromuskularis ein morphologisch besseres Ergebnis erzielt.

  • Terminolaterale Gastrojejunostomie, antekolisch: Vorderwandnaht II

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    Die 2. Vorderwandnahtreihe wird fortlaufenden seromuskulär an der großen Kurvatur beginnenden ausgeführt und entspricht der 1. Hinterwandnaht (s. Schritt11). Die Gastroenteroanastomose ist somit komplett.

  • Terminolaterale Jejunojejunostomie („Roux-Y-Rekonstruktion“) I

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    Die zuführende Jejunumschlinge wird 40 cm aboral der Gastrojejunostomie End-zu-Seit von links kommend mit der abführenden Jejunalschlinge anastomosiert. Beide Schlingen werden mit geknüpften Eckfäden approximiert, anschließend erfolgt die Resektion der Klammernahtreihe der zuführenden Schlinge sowie die antimesenteriale Eröffnung der zuführenden Schlinge mittels Elektromesser.

  • Terminolaterale Jejunojejunostomie („Roux-Y-Rekonstruktion“) II

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    Vorder- und Hinterwandnaht erfolgen durch eine einreihige Allschichtnaht in fortlaufender Technik (PDS 4-0). Der OP-Schritt wird mit einer fortlaufenden Schlitznaht des Mesenteriums beendet.

  • Bauchdeckenverschluss

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    Der Bauchdeckenverschluss besteht aus einer fortlaufenden faszioperitonealen Naht mit 2-er PDS, einer Subkutannaht und einer intrakutanen Hautnaht.

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  • Mattner-Klinik Köln

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