Ösophagusresektion - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Nach sterilem Abwaschen und Abdecken sowie Überprüfung der Lagerung erfolgt ein Hautschnitt entlang der Mittellinie vom Xiphoid bis zum Nabel mit Linksumschneidung des Nabels. Eröffnung der Bauchhöhle in der Linea alba nach Durchtrennen des Subkutangewebes mit dem Elektrokauter.
Einbringen einer Innenabdeckfolie und eines Mercedes-Sperrers sowie eines Ulmer Retraktors.
Exploration der gesamten Bauchhöhle zum Ausschluss einer Peritonealcarcinose und Lebermetastasierung ggf. durch Sonographie.

Lebernahe Inzision des kleinen Netzes. Eine atypisch aus der A. gastrica sinistra abgehende linksseitige Leberarterie, wie hier vorliegend, muss erhalten bleiben. Die Inzision wird auf das präösophageale Peritoneum erweitert, der Hiatus oesophageus in der Trennschicht zwischen re Zwerchfellschenkel und Ösophagus stumpf eröffnet. Stumpfe Präparation des Ösophagus kranial und zum li Zwerchfellschenkel. Anschlingen des Ösophagus mit einem Gummizügel.

Nach Umstechung einer Zwerchfellvene Spaltung des Hiatus oesophageus. Transmediastinale Präparation der distalen Speiseröhre mit Dissektion der Lymphknoten zwischen Herzbeutel, Pleura mediastinalis und Aortenvorderwand.

Um eine spannungslose Mageninterposition zu erreichen, erfolgt eine ausgiebige Duodenalmobilisation nach Kocher. Diese erfolgt von lateral her so weit , dass V.cava und medialer Rand der Aorta freigelegt sind. Anschließend sind Dodenum und Pankreaskopf so beweglich, dass der Pylorus ohne Schwierigkeiten bis in den Hiatus oesophagus nach oben geführt werden kann.

Abpräparation des Omentum majus vom Colon transversum und Eröffnung der Bursa omentalis. Dabei wird das große Netz zunächst an der großen Kurvatur belassen. Das große Netz wird im Bereich des Lig. gastrolienale milznah mit Overholt-Klemmen abgesetzt.

Tipp: Die Milz sollte bei der cranialen Präparation mit einem Bauchtuch hinterlegt werden um Zug zu verhindern, der zum Einreißen der Milz führen kann, ggf. muss großzügig splenektomiert werden.

Absetzen der kurzen Magengefäße (Vasa brevia) unter Schonung der Milz. Lösen des Magenfundus aus dem Retroperitoneum, Durchtrennen der verbleibenden retrogastralen Bindgewebszüge.

Die suprapankreatische Lymphadenektomie (Kompartment II) im Bereich des Truncus coeliacus beginnt am besten mit der Darstellung der A. gastroduodenalis. Diese wird zunächst bis zu ihrer Einmündung in die A. hepatica communis verfolgt. Entlang der A.hepatica communis werden alle bedeckenden Lymphknoten und Lymphgefäße abpräpariert.

Tipp: Zur Vereinfachung der Präparation i.B. des Lig. hepatoduodenale empfiehlt es sich den linken Zeigefinger durch das Foramen Winslowi zu führen.

Die Lymphadenektomie wird dann entlang der A. lienalis in den linken Oberbauch hinein fortgesetzt. Da ein direkter Abfluss über das Retroperitoneum bis zum Nierenhilus links besteht, empfiehlt sich eine Präparation bis zur V.renalis.

Bei der Präparation der A. hepatica communis nach medial stößt man auf die V. coronaria ventriculi, die zwischen Clips/Ligaturen durchtrennt wird.
Bei Nachweis einer aus der A. gastrica sinistra abgehenden atypischen A. hepatica sinistra, kann die Absetzung der A. gastrica sinistra nicht stammnah, sondern erst nach Abgang der linken A. hepatica zwischen Overholt und Durchstechungsligatur erfolgen.

Absetzen des großen Netzes entlang der großen Kurvatur peripher des Verlaufs von A. und V. gastroepiploica dextra bzw. sinistra. Dabei sichere Schonung der A. und V. gastroepiploica dextra, die in einem Fettmantel vom Unterrand des Pylorus parallel der großen Kurvatur nach oral verläuft.
Die Präparation erfolgt schrittweise in Richtung Magenfundus, dabei ist es am übersichtlichsten, wenn das gesamte große Netz vorverlagert wird. Es ist darauf zu achten, dass die sehr zarte Arkade zwischen der A. gastroepiploica dextra und sinistra erhalten wird um eine Mangeldurchblutung an der später gebildeten Magenschlauchspitze zu vermeiden.

Die Blutversorgung des Magens über die die A. gastroepiploica dextra ist großen Variationen unterlegen, sollte aber für die Durchblutung des zu bildenden Magenschlauches ausreichend sein. Trotzdem ist es sinnvoll, die A. gastrica dextra aus der A. hepatica propria zu schonen, um eine sichere Durchblutung des Magenschlauches zu gewährleisten.
Die Bildung des Magenschlauches beginnt kleinkurvaturseitig in Höhe der Einmündung des N. Latarjet (sog. Krähenfuß des N. vagus).
Das Absetzen des Magens erfolgt mit automatischen Nähapparaten (GIA 60).

Tipp: Die einzelnen Staplermagazine werden knapp überlappend gesetzt, um Nekrosen bzw. Lücken zu vermeiden.

Für die postoperative Funktion ist es wichtig einen möglichst englumigen Magenschlauch zu bilden, dessen lichte Weite sollte maximal 3-4 cm betragen.