Für die Diagnose „GERD“ existiert kein diagnostischer Goldstandard, weshalb die Diagnostik in erster Linie Symptom-orientiert erfolgen soll. Auch wenn die diagnostischen Schritte von Klinik zu Klinik variieren, werden vor operativen Maßnahmen objektivierbare morphologische und funktionelle Untersuchungen gefordert insbesondere zur Dokumentation der Indikation.
1. Anamnese
Untere Refluxsymptome
- Sodbrennen
- Aufstoßen (sauer, nicht sauer)
- retrosternale Schmerzen
- Dysphagie
- Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken, selten)
Obere Refluxsymptome
- Brennen im Rachen
- Regurgitation
- Reizhusten/morgendliches Räuspern
- belegte Stimme, Heiserkeit
- Asthmaanfälle
Auslösung bzw. Verstärkung der Symptome durch: Nahrungsaufnahme, längere Nüchternheitsphase, süße Speisen, Alkohol, gebückte Körperposition und Liegen. Die Symptome können episodisch, intermittierend oder dauerhaft auftreten. Spontanremissionen sind möglich, dauerhaft aber eher unwahrscheinlich.
Art, Intensität und Häufigkeit von Refluxbeschwerden lassen keinen Rückschluss auf den Schweregrad der Refluxerkrankung bzw. das Ausmaß ösophagealer Läsionen zu.
Sodbrennen ist das sensitivste Symptom der Refluxkrankheit. Ist es Hauptsymptom, liegt mit einer Wahrscheinlichkeit von > 75 % ein Reflux vor. Spielt das Sodbrennen eine eher untergeordnete Rolle und stehen andere Symptome im Vordergrund, sind andere Erkrankungen wahrscheinlicher (z. B. funktionelle Dyspepsie oder Ulkus). Fehlendes Sodbrennen schließt eine Refluxerkrankung jedoch nicht aus. Dysphagie, retrosternale Beschwerden und respiratorische Symptome können das Beschwerdebild bei der Refluxerkrankung dominieren, sind aber dennoch unspezifisch.
Im Rahmen der Anamneseerhebung sollte auch die bisherige konservativ-medikamentöse Behandlung eruiert und ggf. vorhandene Vorbefunde gesichtet werden.
2. PPI-Test
Das vollständige oder weitgehende Ansprechen auf eine PPI-Gabe spricht für das Vorliegen einer Refluxerkrankung oder anders ausgedrückt: Bei Versagen einer hoch dosierten PPI-Therapie ist das Vorliegen einer GERD eher unwahrscheinlich.
Sinnvoll ist der PPI-Test allerdings nur bei Symptomen, die bereits auf eine Refluxerkrankung hinweisen, die Endoskopie gleichzeitig jedoch unauffällig ist. Der PPI-Test sollte mit der zwei- bis dreifachen zur Refluxbehandlung empfohlenen Standarddosierung über mindestens 2 Wochen durchgeführt werden, da Refluxepisoden auch ohne Therapie von Tag zu Tag variieren bzw. nur intermittierend auftreten können.
3. Endoskopie
Der Stellenwert einer Ösophagogastroduodenoskopie im Rahmen der Refluxdiagnostik ist unbestritten und vor einer operativem Maßnahme obligat. Sie ermöglicht:
- Diagnose einer Refluxösophagitis und Erfassung ihres Schweregrades (auch als Verlaufskontrolle bei Therapie der Ösophagitis)
- Diagnose einer Hiatushernie
- Erfassung von Komplikationen (Striktur, Ulkus)
- Malignomausschluss
Eine frühzeitige Endoskopie ist indiziert bei ungewöhnlich stark ausgeprägten Beschwerden und Alarmsymptomen wie Anämie, Dysphagie und Gewichtsverlust. Die Gewinnung einer Histologie ist bei allen makroskopischen Auffälligkeiten obligat.
4. 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie
Die 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie ist der Goldstandard für die Objektivierung des gastroösophagealen Refluxes. Erfasst werden die zirkadiane Rhythmik von Refluxepisoden, körperliche Aktivitäten, Nahrungsaufnahme und Körperpositionen. Eine Symptomkorrelation zu den registrierten Refluxepisoden ist möglich durch die Dokumentation der Beschwerden durch den Patienten selbst, wodurch die Sensitivität der pH-Metrie erhöht wird. Die Diagnose einer Refluxösophagitis lässt sich nicht aus dem Ergebnis der pH-Metrie ableiten, hierzu ist eine Endoskopie erforderlich.
Eine 24-Stunden-pH-Metrie ist indiziert bei:
- präoperativ zur Dokumentation der OP-Indikation
- Persistenz der Refluxbeschwerden unter adäquater PPI-Medikation
- bei endoskopisch unauffälligen „NERD“-Patienten (= Non Erosive Reflux Disease)
- erneuter Refluxsymptomatik nach Antirefluxchirurgie
Bei der pH-Metrie muss beachtet werden, dass bei bis zu 25 % der Patienten mit Refluxösophagitis und rund 30 % der NERD-Patienten normale Werte ermittelt werden, was darauf zurückzuführen ist, dass auch bei eindeutiger Refluxerkrankung die Refluxmenge von Tag zu Tag variieren kann.
5. Ösophagusmanometrie
Mit der Ösophagusmanometrie lassen sich die Kompetenz des UÖS (Ruhedruck, Länge) und die tubuläre Motilität des Ösophagus sicher erfassen. Kontraktionsamplituden des tubulären Ösophagus unter 30 mm Hg gelten als hypomobil und ein Ruhedruck des UÖS kleiner als 5 mm Hg als erniedrigt.
Bei der Primärdiagnostik der GERD spielt die Manometrie keine Rolle, kann jedoch in Einzelfällen zur Abgrenzung anderer Motilitätsstörungen des Ösophagus sinnvoll sein (z. B. Achalasie).
Unbedingt zu empfehlen ist sie im Rahmen der präoperativen Evaluation und Dokumentation in Hinblick auf die Auswahl des Operationsverfahrens. Bei Nachweis von tubulären Kontraktionsstörungen des Ösophagus sollte auf eine Fundoplicatio nach Toupet oder Nissen verzichtet werden.
6. Röntgen/Bariumbreischluck
Mittels Bariumbrei kann bei der radiologischen Refluxdokumentation durch Provokationsmanöver (Kopftief- und Bauchlage, Valsalvamanöver) versucht werden, einen Reflux zu erzeugen. Ein alleiniger „Bariumbreischluck“ ist jedoch aus folgenden Gründen nicht zur Diagnosestellung einer GERD geeignet:
- Reflux ist physiologisch, sodass sich aus der radiologischen Darstellung kein Krankheitswert ableiten lässt.
- Reflux tritt intermittierend auf und kann nur durch langzeitige Messung sicher ermittelt werden, nicht durch eine radiologische Momentaufnahme.
Allerdings ist der Bariumbreischluck nach wie vor der Goldstandard zum Nachweis einer axialen Hiatushernie und ermöglicht die Differenzierung verschiedener Hernientypen. Viele Operateure empfinden den Breischluck zudem als hilfreich, um die Anatomie des gastroösophagealen Übergangs vor einer geplanten Operation zu visualisieren.
Merke:
Vor einer Antirefluxchirurgie sollte stets eine Endoskopie erfolgen. Vor einer Indikationsstellung zur OP sind Funktionsuntersuchungen wie pH-Metrie und Manometrie anzuraten, insbesondere zur Befunddokumentation. Liegt eine Hiatushernie vor, kann deren Ausmaß sehr gut mittels eines Bariumbreischlucks dargestellt werden.