Perioperatives Management - Ösophagusresektion

Maligne Ösophagustumore:

• Karzinome (Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome)
• Sarkome (selten)

Benigne langstreckige Stenosen:

• Verätzungen (Säure/Lauge)

• Leberzirrhose
• schwere Lungengerüsterkrankungen (COPD, Lungenfibrose)
• schwere Herzinsuffizienz
• schwere koronare Herzinsuffizienz

Bioptische Sicherung
In erster Linie erfolgt die endoskopische Abklärung der Diagnose mit bioptischer Sicherung. Hier bei sollte über eine Biopsie Klarheit darüber gewonnen werden, ob es sich bei einem malignen Tumor um ein Adeno- oder ein Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre handelt. Häufig ist diese Differenzierung bereits bei der Erstendoskopie erfolgt. Es verbleiben aber immer wieder Fälle, in denen die Differenzierung nicht klar gelungen ist, so dass Rebiopsien notwendig werden. Darüber hinaus ist beim Adenokarzinom zu klären, ob es sich um ein Barett-Karzinom oder eher um ein Kardiakarzinom handelt.

Das weitere Vorgehen orientiert an dieser histologischen Diagnose:

• Plattenepithelkarzinom
  Beim Plattenepithelkarzinom, das in den letzten Jahren zunehmend seltener wird, gilt es, beim präoperativen Staging folgendes zu beachten: in Anbetracht der longitudinalen Ausdehnung der Plattenepithelkarzinome ist endoskopisch nach Schleimhautmetastasen oral oder aboral des Tumors zu suchen. Des Weiteren sollte endoskopisch ein mögliches Zweitkarzinom vor allem im Bereich des Hypopharynx ausgeschlossen werden. Ferner sollte die Endoskopie durch den endoskopischen Ultraschall (EUS) ergänzt werden, um einen Eindruck über die Wandinfiltrationstiefe und die Umgebungsbeziehung des Tumors zu erhalten. Nur unzureichend oder gar nicht darstellbar über die Endosonographie ist das Tracheobronchialsystem. Hat der Tumor Bezug zum Tracheobronchialsystem bzw. ist er oral der Trachealbifurkation gelegen, muss endoskopisch eine Abklärung des Tracheobronchialsystems erfolgen, um einen Tumoreinbruch in dieses System auszuschließen. Zum Ausschluss von Fernmetastasen und zur Bewertung der Lagebeziehung des Tumor zu Nachbarorganen muß die endoskopische Diagnostik durch ein CT-Thorax und- Abdomen ergänzt werden.

• Adenokarzinom
  Handelt es sich um ein Adenokarzinom, ist zusätzlich die histologische Sicherung der Barrett-Mukosa in der Tumorumgebung anzustreben, so weit dies neben dem Tumor noch möglich ist. Endoskopisch ausgeschlossen werden sollte das Vorliegen eines Adenokarzinoms des ösophagogastralen Übergangs Sievert Typ II bzw. III, weil sich hieraus andere therapeutische Konsequenzen ergeben würden(z. B. transhiatal erweiterte totale Gastrektomie). Liegt ein Barrett-Karzinom vor, sollte die Staging-Untersuchung im Prinzip gleichartig verlaufen, d. h. durch Endoskopie, EUS und CT, wobei allerdings die Abklärung des Tracheobronchialsystems in den Hintergrund tritt, da die Barrett-Karzinome in aller Regel aboral der Trachealbifurkation gelegen sind. In Anbetracht der meist distalen Lokalisation, ist eine Mitbeteiligung der Bauchhöhle allerdings nicht selten, so dass einediagnostische Laparoskopie beim lokal fortgeschrittenen Barrett-Karzinom erfolgen kann, um eine mögliche Peritonealkarzinose (in ca. 20% der Fälle) nachzuweisen. Entscheidend für das weitere therapeutische Vorgehen ist in erster Linie die R0-Resektabilität und die Differenzierung in T1/T2-Tumore bzw. T3/T4-Tumore. Auf dem Boden der T-Kategorie bzw. der R0-Resezierbarkeit er folgt die Stratifizierung in Hinblick auf primäre Operation oder neoadjuvante Therapieprotokolle.

PET-Imaging
Eine zunehmend größere Bedeutung in der präoperativen Staging-Untersuchung hat in letzter Zeit das PET-Imagingerfahren, bevorzugt in Form der PET-CT. Die PET-CT ermöglicht neben der Identifikation von Fernmetastasen auch die Beurteilung der Intensität des Tumormetabolismus und erlaubt daher vor allem bei einer Entscheidung zugunsten einer neoadjuvanten Therapie eine frühzeitige Responseevaluation mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen.
Eine Routinekolondiagnostik z. B. durch Koloskopie für die Verwendung des Kolons als mögliches Ersatzorgan erscheint nicht notwendig.

Präoperative Risikoabschätzung
Da es sich bei Patienten, die an einem Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre erkranken, bzw. solche mit einem Barrett-Karzinom, um ganz unterschiedliche Populationen handelt, sind auch die notwendigen Untersuchungen hinsichtlich der präoperativen Risikoabschätzung bei den beiden Tumorentitäten unterschiedlich. Bei beiden Gruppen muß man allerdings von Alkohol- und Nikotinabusus ausgehen. Daraus ergeben sich deutliche Verschlechterungen der Lungen- und Leberfunktion (COPD, Lungenfibrose, Leberverfettung, Leberzirrhose). Die entsprechenden präoperativen Untersuchungen wie Lungenfunktionsdiagnostik sowie Abklärung der Leberfunktionsparameter im Serum (Albumin, CHE, Quick, y-GT, AP, Bilirubin, Thrombozyten, etc.) sind erforderlich. Patienten mit einem Barrett-Karzinom haben dagegen häufig eine langjährige Refluxanamnese und sind in aller Regel übergewichtig. Ein Body-Mass-Index von über 25 wird sogar ursächlich für die Entwicklung eins Barrett-Karzinoms diskutiert. Das Übergewicht und das Alter dieser Patienten sind verantwortlich für eine hohe Rate von kardialen Begleiterkrankungen. Bei diesen Patienten ist in etwa 30% der Fälle mit einer koronaren Herzkrankheit zu rechnen, die abgeklärt (Ergometrie, Herzecho, ggfs. Myoardszintigraphie) und ggf. präoperativ therapiert (Herzkatheter-Untersuchung) werden muss. Insgesamt kann das Op-Risiko über einen Score (sog. Bartels Score) ermittelt werden, und macht damit die Risikoabschätzung objektiv.
Die Operationsvorbereitung sollte möglichst zeitnah nach der Indikationsstellung stattfinden. Insbesondere bei exsikkierten und kachektischen Patienten sollte zunächst eine präoperative Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr bzw. eine hyperkalorische Ernährung vorgenommen werden. Zeitgleich sollte eine intensive physikalische Vorbereitunginsbesondere im Sinne von Atemgymnastik sowie Nikotinkarenz erfolgen.

Bezüglich Ernährungstherapie s.o.
Spezielle präoperative Vorbereitungen, wie zum Beispiel intensive Abführmaßnahmen, sind nicht erforderlich. Der Patient sollte nur standardmäßig präoperativ nüchtern gelassen werden, so wie es anästhesiologisch erforderlich ist (Minimum 2 – 6 h).

Spezielle intraoperative Komplikationen:

• z.B. eine mögliche Milzverletzung mit Splenektomie.

Spezielle postoperative Komplikationen:

• Insuffizienz der Ösophagogastrostomie bzw. der seitlichen Magenschlauchnaht,
• die Anstomosenstenose mit Bougierungspflichtigkeit,
• die Entwicklung eines Pleuraempyems,
• die Entwicklung einer Mediastinitis,
• die Ischämie des Magenschlauches,
• Lungenfistel,
• Atelektasen,
• Pankreasfisteln,
• Pankreatitis.

Allgemeine Risiken:

• postoperative Nachblutung,
• Thrombose,
• Embolie,
• Lungenentzündung,
• infektiöse Komplikationen im Sinne von Wundabszess oder intraabdominellen Abszess.

Bei onkologischen Operationen:

• Bei wider Erwarten großem Tumor kann unter Umständen keine R0-Resektion erreicht werden.
• Anlegen einer Katheterjejunostomie zur postoperativen enteralen Ernährung mit den dazugehörigen Komplikationen (Ileus, Dünndarmfistel).
• Im Falle intraoperativer Komplikationen bei der Erstellung des Magenschlauches oder zu kurzem Mageninterponat muss ggfs. ein Koloninterponat als Ersatzorgan verwendet werden.