Duodenohemipankreatektomie mit Blumgard-Anastomose und modifizierter 2-Schlingenrekonstruktion nach Y-Roux (Merheim-Methode)

  • Mattner-Klinik Köln

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  • Chirurgische Anatomie des Pankreas

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    Das aus Läppchen aufgebaute Pankreas hat eine rötlich-graue Farbe, ist 14 – 18 cm lang und wiegt 65 – 80 Gramm. Es liegt in Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels und erstreckt sich keilförmig von der Regio epigastrica in die linke Regio hypochondriaca. Entwicklungsgeschichtlich bedingt steht das Organ in enger Nachbarschaftsbeziehung zu den Oberbauchorganen und -gefäßen.

    Das Pankreas ist von kapselförmigem Binde- bzw. Fettgewebe eingescheidet und gliedert sich in drei Abschnitte: Caput, Corpus und Cauda. Während sich im hinteren Kopfbereich eine etwas derbere Bindegewebsplatte befindet, ist die Drüse ansonsten dorsal mit dem Bindegewebe überwiegend locker verbunden. Als retroperitoneales Organ ist die Drüse an ihrer Vorderfläche mit Peritoneum überzogen.

    Der breiteste Teil der Drüse ist das Caput pancreatis, das sich – rechts der Wirbelsäule gelegen – in die vom Duodenum gebildete Schlinge einfügt. Sowohl die Vorder- als auch die Hinterfläche des Duodenums kann hier in unterschiedlichem Ausmaß von Drüsengewebe überlagert sein. Das Caput umfasst mit seinem kaudalen Anteil (Processus uncinatus) von hinten die V. mesenterica superior, gelegentlich auch die Arterie. Die im Processus uncinatus und im übrigen Pankreaskopfanteil befindliche Rinne wird als Incisura pancreatis bezeichnet.

    Der in Höhe des 1. Lendenwirbelkörpers gelegene Pankreasteil stellt mit einer Breite von ca. 2 cm den Übergangsbereich von Caput und Corpus dar und liegt über den Vasa mesenterica superiora. Aus chirurgischer Sicht wird dieser Abschnitt auch als Collum pancreatis bezeichnet.

    Das längliche Corpus pancreatis zieht schräg verlaufend über den 1. und 2. Lendenwirbel aufwärts, wölbt sich ventral in die Bursa omentalis vor und zieht bogenförmig zum Milzhilus, wobei der Übergang in die Cauda ohne exakte anatomische Abgrenzung erfolgt. Dorsal des Corpus befinden sich neben der Wirbelsäule die Aorta, die V. cava inferior sowie A. und V. mesenterica superior.

    Die Cauda pancreatis bildet die spitz auslaufende Fortsetzung des Drüsenkörpers und reicht bis an das Lig. splenorenale heran oder in dieses hinein.

    Das Pankreas kann in verschiedenen Formenvarianten angelegt sein, schräg verlaufend, S-förmig, quer verlaufend und L-förmig. Auch eine Hufeisenform und eine umgekehrte V-Form sind beschrieben worden. Die Übergänge zwischen den Formvarianten sind fließend.

  • Lagebeziehungen zu anderen Organen und Leitungsbahnen

    Topographisch hat das Pankreas folgende Beziehungen zu benachbarten Organen sowie retroperitoneal gelegenen Leitungsbahnen:

    • nach ventral die Bursa omentalis und die Hinterfläche des Magens
    • nach rechts besteht eine enge Beziehung zwischen dem Caput und der Duodenalschlinge
    • nach links besteht eine enge Beziehung zum Milzhilus
    • die Pankreas-Hinterwand tangiert in Höhe des Caput die V. portae, die A. und V. mesenterica superior sowie den Ductus choledochus, in Höhe des Corpus die A. und V. splenica, die V. mesenterica inferior, die V. cava inferior sowie die Aorta abdominals, in Höhe der Cauda die linke Niere
  • Pankreasgangsystem

    Der etwa 2 mm kräftige Ductus pancreaticus durchzieht das Organ in seiner Längsausdehnung nahe der Hinterfläche und nimmt auf seinem Weg zahlreiche kurzstreckige Drüsengänge auf, die senkrecht in ihn einmünden. In ca. 77 % der Fälle mündet der Ductus gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major im Hinterwandbereich der Pars descendens des Duodenums, in den restlichen Fällen liegen die Mündungen beider Gänge nahe beieinander. Der Ductus pancreaticus accessorius, ein akzessorischer Ausführungsgang, ist häufig nur rudimentär angelegt oder fehlt völlig. Sofern vorhanden mündet er auf der Papilla duodeni minor.

  • Gefäßversorgung

    Die arterielle Versorgung des Pankreas erfolgt über die A. pancreaticoduodenalis superior, die aus der A. hepatica communis entspringt, der Pankreaskopf wird zusätzlich über die A. pancreaticoduodenalis inferior versorgt, die aus der A. mesenterica superior kommt. Während die Blutversorgung des Caput relativ konstant ist, weisen Corpus und Cauda eine variable Gefäßversorgung auf: der A. lienalis entspringende, kurzstreckige Arterien sowie Äste der querverlaufenden A. pancreatica transversa.

    Der venöse Abfluss aus dem Pankreaskopf erfolgt über die V. mesenterica superior, Corpus und Cauda gehören zum Einzugsgebiet der V. lienalis.

  • Lymphgefäße und -knoten

    Die Lymphgefäße des Pankreas verlaufen parallel zu den Blutgefäßen zu allen in der unmittelbaren Nähe des Pankreas befindlichen Lymphknoten. Die peripankreatischen Lymphknoten (1. Station) sind der Drüse eng angelagert, teilweise sogar oberflächlich im Drüsenparenchym vorhanden. Am Oberrand des Organs findet sich eine Lymphknotenkette, die vom Milzhilus bis in das Lig. hepatoduodenale reicht, weitere Lymphknoten befinden sich ventral und dorsal zwischen Pankreaskopf und Duodenum, am Unterrand des Pankreas sowie im Caudabereich. Weitere relevante Lymphknoten befinden sich in der Nähe des Truncus coeliacus, der A. und V. mesenterica superior sowie beidseits der Aorta (2. Station oder Sammellymphknoten).

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  • Indikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Laparotomie

    Der Zugang erfolgt als bogenförmige kranial konvexe quere Oberbauchlaparotomie. Anschließend erfolgt die Explorationsphase mit Inspektion und Palpation des gesamten Abdomens zum Ausschluss von Fernmetastasen und Zeichen der lokalen Irresektabilität.

    Nach Einbringen einer Folie als Bauchdeckenschutz wird ein Seilzughakensystem eingesetzt.

    Bemerkung:

    Alternativ kann bei sehr spitzem Rippenbogenwinkel eine mediane Laparotomie durchgeführt werden.

  • Eröffnung der Bursa omentalis

    Eingehen in die Bursa omentalis, indem das Omentum von der rechten Kolonflexur bis zum linken Drittel des Colon transversum abgelöst wird. Nun kann das Pankreas auch nach linksseitig gut exploriert und entschieden werden, ob eine Infiltration des Magens bzw. postpylorischen Duodenums vorliegt. Verklebungen zwischen Pankreas und Magenhinterwand werden gelöst.

    Bemerkung:

    Das Duodenum sollte über eine Strecke von 2-3 cm erhalten werden. Ist das nicht möglich, muss der Magen partiell reseziert werden.

  • Kocher-Manöver

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    Zunächst Ablösen der rechten Kolonflexur von der Vorderfläche des Duodenums und des Pankreaskopfes. Dann erfolgt die Mobilisation des Duodenums nach Kocher. Der mobilisierte Kolonabschnitt wird zur linken Seite verlagert und das Duodenum nach Inzision entlang seiner Außenkante zusammen mit dem Pankreaskopf aus seinen retroperitonealen Verbindungen gelöst. Die Mobilisation des Pankreaskopfes wird über die Aortenebene hinweg bis zum Treitzschen Band fortgeführt bis der Pankreaskopf von dorsal komplett umfasst werden kann.

    Es erfolgt die Palpation des mobilisierten Pankreaskopfes zum Ausschluss einer retroperitonealen Infiltration sowie die Palpation der Lymphabflußwege und der großen Gefäße.

  • Cholezystektomie

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    Die Resektionsphase beginnt mit der Cholecystektomie: Fassen der Gallenblase und antegrade subseröse Präparation aus dem Leberbett mittels bipolarer Schere, Darstellung von Ductus cysticus und A. cystica, welche zunächst am späteren Präparat belassen werden.

    Bemerkung:

    Zur Vermeidung einer aszendierende Cholangitis nach biliodigestiver Anastomose ist die Cholezystektomie aus funktionellen Gründen im Rahmen der Pankreaskopfresektion obligat.

  • Präparation des Ligamentum hepatoduodenale mit Absetzen der A. gastrica dextra

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    Die Präparation im Ligamentum hepatoduodenale umfasst die Darstellung der A. hepatica communis, der A. hepatica propria und der A. gastrodudenalis, der V. portae und des Ductus hepatocholedochus (DHC).

    In diesem Fall zeigt sich eine anatomische Variante der Gefäßversorgung der Leber. Eine atypische A. hepatica dextra aus der A. mesenterica superior kreuzt den DHC dorsal.

    Die Lymphadenektomie wird  in diesem Fall entlang der A. hepatica sinistra nach zentral Richtung Truncus coeliacus durchgeführt. Dabei kommt die Abzweigung der A. gastroduodenalis zur Darstellung.

    Die Durchtrennung der A. gastrica dextra unter Ligaturen ist der Beginn der Mobilisation des Pylorus.

    Zuvor  wird die Präparation des Ligaments mit der Darstellung der suprapankreatischen V. portae bis hinter das Pankreas abgeschlossen.

  • Durchtrennung des postpylorischen Duodenums und der A. gastroduodenalis

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    etzt Freipräparieren und dann Durchtrennung des Duodenums mit dem Klammerschneidegerät 3 cm postpylorisch.  Anschließend Durchtrennen zunächst der gastroepiploischen Arkarde und dann der A. gastroduodenalis. Der zentrale Stumpf wird mit einer Durchstechungsligatur versorgt.

    Tipp:

    Vor dem Absetzen der A. gastroduodenalis empfiehlt sich ein Probeklemmen, um eine Stenose des Truncus coeliacus auszuschließen.

  • Absetzen und Skelettierung der 1. Jejunumschlinge

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    Aufsuchen der 1. Jejunumschlinge aboral des Treitzschen Bandes. Unter Berücksichtigung der versorgenden Gefäßarkaden dann Absetzen des Jejunums mit dem Klammerschneidenahtgerät. Anschließend wird das Mesenterium des oralen Schenkels darmnahe bis zum duodeno-jejunalen Übergang in Höhe des Treitzschen Bandes disseziert.

    Bemerkung:

    Im demonstrierten Fall erfolgt die Dissektion des Mesenterium zwischen Ligaturen, wesentlich einfacher und schneller gelingt das unter Zuhilfenahme eines Versiegelungsinstrumentes auf Diathermie- oder Ultraschallbasis.

  • Durchzug des Jejunumstumpfes/ Präparation der Vena mesenterica superior

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    Der präparierte Jejunumstumpf wird durch das Mesokolon in den Oberbauch verlagert. Anschließend Aufsuchen der V. mesenterica am Unterrand des Pankreaskopfes. Die Vena mesenterica superior wird bis unter das Pankreas verfolgt.

    Bemerkung:

    Bei unklarer Resektabilität muss die Präparation der Vena mesenterica superior vorgezogen werden, da sich hier die kritische Stelle für die Beurteilung der sinnvollen Resektionsfähigkeit befindet.

  • Durchtrennung Pankreas und DHC

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    Über diesem Gefäß wird das Pankreas leicht angehoben und untertunnelt. Dann wird das Pankreas mit einer Overholt-Klemme unterfahren und angezügelt. Dieser Zügel schützt die V. mesenterica superior bei der sich nun anschließenden Durchtrennung des Pankreas mit einem Skalpell.  Blutende Gefäße an der distalen Resektionsfläche werden mit Durchstechungsligaturen (4-0 monofil, langsam resorbierbar) gestillt. Dann erfolgt die Nachpräparation am Pankreasstumpf als Vorbereitung für die Anastomose.

    Jetzt wird der DHC mit einem Faden nach distal verschlossen und anschließend proximal der Zystikuseinmündung durchtrennt.

    Es erfolgt eine Abstrichentnahme. Leberwärts wird der Gallengang mit einer Bulldogklemme provisorisch verschlossen.

    Tipp:

    Aus Durchblutungsgründen sollte der Ductus hepatocholedochus ,möglichst hilusnah, proximal der Ductus cysticus Einmündung abgesetzt werden.

  • Ablösen des Pankreaskopfes

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    Unter Durchtrennung der zuführenden Portalvenenäste erfolgt die vollständige Ablösung des Pankreaskopfes.

    Hiermit ist die Resektionsphase abgeschlossen und das Resektat wird abgegeben.

    Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Pankreasresektionsrandes sollte tumorfreie Resektionsränder bestätigen. Sind im Absetzungsrand noch Anteile eines invasiv wachsenden Karzinoms oder Areale mit hochgradiger Epitheldysplasie nachweisbar, ist eine Nachresektion bis hin zu einer totalen Pankreatektomie indiziert.

    Bemerkung:

    Am retroperitonealen dorsalen Absetzungsrand ist auf eine sorgfältige Präparation zu achten, da in diesem Bereich am ehesten mit einer fortgeschrittenen Tumorinfiltration (R1-Situation) zu rechnen ist.

  • Versiegelung der retroperitonealen Absetzungsfläche mit HaemoCer PLUS

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    Auftragen von Hämostyptika auf die retroperitoneale Resektionsfläche zwischen Pfortader und V. cava, um das Risiko von Nachblutungen zu vermindern.

    Hier wird ein hämostatisches Pulver, HaemocerPlus, verwendet.

    Für die maximale hämostatische Wirkung ist es wichtig, dass Blutkoagel sorgfältig entfernt werden, da die Pulverpartikel direkten Kontakt mit dem Gewebe benötigen.

    Jetzt wird das Pulver direkt auf die gesamte Fläche aufgetragen, auch die Ränder müssen bedeckt sein. Nicht die Dicke, sondern die gleichmäßige Abdeckung ist entscheidend.

    Für ca. 2 Minuten wird mit ein oder zwei trockenen Kompressen ein gleichmäßiger Druck auf die gesamte Wunde ausgeübt.

    Anschließend erfolgt eine Irrigation mit physiologischer Kochsalzlösung um die Kompresse zu lösen bzw. Adhäsionen zu vermeiden.

  • Übernähung und retrokolischer Hochzug des Jejunalstumpfes

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    Der aborale Jejunumstumpf wird übernäht und dann retrokolisch durch eine neu geschaffene Mesokolonlücke in den rechten Oberbauch geleitet . Er sollte spannungsfrei vor dem Pankreasrest zu liegen kommen.

  • Pankreatiko-Jejunostomie I (Hinterwand)

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    Die Pankreatiko-Jejunostomie wird zweireihig mit Gangnaht End-zu-Seit angelegt. Hierfür muss das Pankreas links der Vena mesenterica superior ausreichend mobilisiert und der Gang sondiert werden. Als erstes werden das Pankreas durchgreifende U-Nähte an die Serosa des Jejunalstumpfes mit einem doppelarmierten Faden vorgelegt.

    Nach punktförmiger Eröffnung des Jejunums wird zunächst mit 3 Nähten die Mukosa hochgenäht. Die innere Nahtreihe (Duct-to-Mucosa) wird zunächst mit doppelarmierten Fäden vorgelegt. Die Naht erfasst den Pankreasgang und korrespondierendes Jejunum als Vollwandnaht. Dabei erfolgt die Stichrichtung mit je einer Nadel von innen nach außen, damit die Knoten später außen zu liegen kommen. Dann werden die vorgelegten transpankreatischen U-Nähte angezogen und so der Pankreasstumpf dem Jejunum angenähert. Anschließend Knüpfen dieser Fäden ohne die Fadenenden abzuschneiden.

    Mit dem Knüpfen der Duct-to-Mucosa-Nähte ist die Hinterwandnaht dann vollständig.

    Bemerkung:

    Der Hauptaugenmerk bei der Pankreasanastomose sollte auf eine spannungsfreie Adaption und gute Perfusionsverhältnisse gelegt werden, eine Obstruktion des Pankreasgangs sollte vermieden werden.

  • Pankreatiko-Jejunostomie II (Vorderwand)

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    In gleicher Weise erfolgt die Vorderwandnaht: Zunächst innere Nahtreihe mit Gang-zu-Mukosa Naht und abschließend mit der schon angelegten durchgreifenden Pankreasnaht fassen der Jejunumserosa auf der gegenüberliegenden Seite, sodass beim Knüpfen ein teleskopartiges Einstülpen des Pankreasstumpfes in den Jejunumstumpf resultiert.

  • Bilden der Roux-Y Schlinge

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    Zunächst Fixation der die Pankreasanastomose tragenden Jejunumschlinge im Mesokolonschlitz.

    Die Gallenwegsanastomose wird  im nächsten Schritt als End-zu-Seit-Anastomose(Hepatico-Jejunstomie) in eine zweite nach Y-Roux gebildete Jejunalschlinge angelegt werden.

    Dafür zunächst  ca. 30 cm aboral des Mesokolon-Durchtritts  Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesenterium werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt. Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird einstülpend übernäht.

    Die abführende Jejunumschlinge wird antekolisch in den Oberbauch verlagert und dem Gallengangsstumpf angenähert.

  • Biliodigestive Anastomose

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    Punktförmiges Eröffnen des hochgezogenen Jejunumstumpfes antimesenterial und Hochziehen der Mukosa mit 3 evertierenden Einzelknopfnähten. Dann Hepatiko-Jejunostomie als End-zu-Seit Anastomose.

    Dafür wird zunächst der Ductus hepaticus communis Stumpf durch die seitlich angebrachten Eckfäden (5-0 monofil, langsam resorbierbar) aufgespannt. Für die einreihige Anastomose werden zuerst die Hinterwandnähte vorgelegt, anschließend durch vorsichtiges Anziehen derselben der eröffnete Jejunumstumpf  angenähert und dann geknüpft, wobei die Knoten innen zu liegen kommen. Anschließend werden die Vorderwandnähte vorgelegt und dann beginnend mit einem Eckfaden geknüpft. Hier liegen die Knoten nun außen.

  • Wiederanschluss des Magens

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    Fixieren der antekolisch hochgezogenen Schlinge am Kolon transversum. Ca. 40 cm distal der biliodigestiven Anastomose wird nun der Wiederanschluss des Magens im Bereich des postpylorischen Duodenalsegments zur Wiederherstellung der Nahrungspassage als zweireihige Anastomose End-zu-Seit  bewerkstelligt.

    Nach Wiedereröffnen des Duodenalsegmentes werden zunächst 2 Ecknähte (4-0- monofil, langsam resorbierbar) gesetzt, mit denen die geplante Anastomose ausgespannt wird. Mit dem lang belassenen Faden der einen Ecknaht wird jetzt die 1. Hinterwandnahtreihe mit einer an der Jejunumschlinge antimesenterial seromuskulär geführten Naht  und am Duodenum mit submuköser Stichführung fortlaufend gebildet.

    Nach Eröffnung der Jejunalschlinge mittels Elektromesser erfolgt die 2. Hinterwandnahtreihe i.S. einer fortlaufenden Allschichtnaht. Sie beginnt an der großen Kurvatur mit einer Ecknaht („außen-innen/innen-außen“). Darauf wird der Faden nach innen durchgestochen und anschließend fortlaufend überwendlich in 5 mm-Abständen genäht. Diese Naht geht dann- ohne zu knüpfen – in die erste Vorderwandnahtreihe über.

    Die 2. Vorderwandnahtreihe wird mit dem anderen lang belassenen Eckfaden durchgeführt. Zum Schluss erfolgt eine Aufhängenaht kleinkurvaturseitig, um Spannung von der Anastomose zu nehmen.

  • Terminolaterale Jejunojejunostomie („Roux-Y-Rekonstruktion“)

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    Die vom Pankreas kommende Jejunumschlinge wird 40 cm aboral der Gastrojejunostomie End-zu-Seit mit der abführenden Jejunalschlinge anastomosiert. Beide Schlingen werden mit geknüpften Eckfäden (4-0 monofil, langsam resorbierbar) approximiert, anschließend erfolgt die Resektion der Klammernahtreihe der zuführenden Schlinge sowie die antimesenteriale Eröffnung der abführenden Schlinge mittels Elektromesser.

    Vorder- und Hinterwandnaht werden in Wendetechnik durch eine einreihige seromusklär-submuköse Naht in fortlaufender Technik hergestellt.  Der OP-Schritt wird mit einer fortlaufenden Schlitznaht des Mesenteriums beendet.

  • Bauchdeckenverschluss

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    Nach Reposition der mobilisierten Organe, Spülung und Prüfung auf Bluttrockenheit erfolgt die Anlage von Drainagen subhepatisch und dorsal des Magens an die Pankreasanastomose. Dann erfolgt der schichtgerechte Bauchdeckenverschluss.

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  • Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

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