Splenektomie offen chirurgisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Sie haben keine Lizenz erworben - paywall ist aktiv: zur Produktauswahl
Publikation vom: 27.02.2012

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

4,99 € inkl. MwSt.

SEPA Maestro Mastercard VISA

webop-Account Single

Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 8,17 €

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Laparatomie

    Video
     

    Zugänge: für die elektive Splenektomie eignet sich die quere Oberbauchlaparatomie links. Alternativ kann auch ein Rippenbogenrandschnitt links erfolgen.

    Beim Trauma gibt es eigentlich nur einen akzeptablen Zugang zum Abdomen und dies ist die mediane Oberbauchlaparotomie. Nur dieser Zugang gewährleistet eine ausreichende Übersicht über das gesamte Abdomen.

    Im dargestellten Beitrag wird die Schnittführung durch die frühere Laparatomie im Rahmen der primären Tumorresektion vorgegeben.
    Die mediane Laparotomie wird vom Xiphoid bis caudal des Bauchnabels geführt. Durchtrennen des Subkutangewebes und Darstellen der Faszie. Diese wird median mit dem Messer durchtrennt und das Peritoneum eröffnet.

    Tipp: bei Koagulopathien sollte die Durchtrennung eines großen Bauchwandmuskels unterbleiben, da es hier zu massiven Blutungen kommen kann!

    Zunächst wird ein Haltesystem eingesetzt und das gesamte Abdomen inspiziert, Ausschluss von Nebenmilzen!

    Tipp: im Falle eines Traumas wird man nach Eröffnen des Peritoneums nur noch Blut sehen und hat im ersten Moment keine Übersicht. Insbesondere die Blutungsquelle ist initial selten auf den ersten Blick erkennbar. Es empfiehlt sich zunächst alle vier Quadranten mit Bauchtüchern abzustopfen, statt minutenlang nur Blut abzusaugen. Dabei kann der Operateur ruhig beherzt mit der linken Hand hinter die Milz fassen, diese nach ventral luxieren und ein bis zwei Bauchtücher in die Milzloge legen. Auf diese Weise wird die Milz überhaupt erst richtig sicht- und beurteilbar; die Kompression von dorsal verringert die Blutung.

    Prinzipiell kann man die Milz von ventral oder dorsal mobilisieren.Die dorsale Methode ist der Standard bei der Splenektomie, insbesondere in der Notfallsituation. Die ventrale Methode ist manchmal besser bei sehr großen Milzen und bei tumorösen Veränderungen, wie im Beitrag dargestellt. Prinzipiell sind beide Vorgehensweisen möglich und situativ zu entscheiden. Oft ist es unumgänglich bei der Präparation zwischen Ventral- und Dorsalseite hin und her zu wechseln.

  • Eingehen in die Bursa omentalis

    Video
     

    Durchtrennung des Lig. gastrocolicum und Eingehen in die Bursa omentalis. Von hier aus wird die linke Colonflexur nun komplett mobilisiert. Das Lig. splenocolicum wird zwischen Ligaturen durchtrennt.

    Tipp: Das Lig. phrenicocolicum, dem der untere Milzpol wie eine Hängematte aufsitzt, sollte intakt bleiben. Es verhindert, dass die linke Colonflexur in den freien Raum der Milzloge gleitet, was zum Abknicken des Darmes und Passagestörungen führen kann.

  • Durchtrennung der Vasa gastrica brevia

    Paid content (video)

    Durchtrennung der gastrolienalen Bänder einschließlich der Vasa gastrica brevia zwischen Ligaturen.

    Tipp: Der Abstand zwischen oberem Milzhilus und großer Kurvatur im Bereich des Lig. gastrolienale ist meistens sehr gering. Aus diesem Grund neigt man dazu, die Gastricae breves direkt an der Magenwand abzusetzen. Dies kann zu Wandnekrosen mit Leckage des Magens führen. Magenwanddeserosierungen müssen seroserös übernäht werden.

  • Absetzen der Milzgefäße

    Paid content (video)

    Separation der lienalen Gefäße im Milzhilus nach Identifizierung der Grenze zum Pankreasschwanz. Anschließend werden diese durchtrennt und mit einer Durchstechung nach zentral unterbunden.

    Tipp: Die Arterie sollte nicht zu weit zentral ligiert werden, weil hier noch Äste in den Pankreasschwanz ziehen und es zu einer Pankreasschwanznekrose kommen könnte.

  • Präparation des Pankreasschwanzes, Entnahme der Milz

    Paid content (video)

    Nach dorsaler Umschneidung des Peritoneums auf dem Zwerchfell Hervorluxieren der Milz. Komplettierung der Dissektion des Hilus nach Darstellung der Grenze zum Pankreasschwanz. Entfernung der Milz.

  • Kontrolle des Op-Situs, Drainage

    Paid content (video)

    Kleinere Blutungen/Verletzungen i.B. des Pankreasschwanz werden übernäht. Es erfolgt eine subtile Inspektion des gesamten Situs. Deserosierungen an Magen und Colon werden übernäht, Blutungen koaguliert oder umstochen. Danach wird der Situs ausgiebig gespült.

    Tipp: Es hat sich bewährt, folgende Gefahrenpunkte in der dargestellten Reihenfolge abzusuchen: 1-Hilusgefäße, 2-Pankreasschwanz, 3-Kolon, 4-Magen(häufigste Blutungsquelle, Aa/Va gastricae breves), 5-Zwerchfell, 6-Milzbett, linke Niere, Nebenniere, 7-retroperitoneale Venen

    Die Einlage einer Drainage in die ehemalige Milzloge ist optional, sollte im Falle einer Mitbeteiligung des Pankreas aber in jedem Fall erfolgen.

  • Verschluss der Laparatomie

    Paid content (video)

    Der Verschluss der Bauchdecke erfolgt, indem man mit fortlaufender 2-er PDS Naht die Faszie und Peritoneum in einem vernäht. Hierbei sollte darauf geachtet werden, so wenig wie möglich die Muskulatur zu fassen, da dies lediglich zu Muskelnekrosen und entsprechenden Infekten führt. Fakultativ erfolgt danach eine Subkutannaht mit z.B. 2-0 Vicryl und anschließend der Hautverschluss. Hier empfehlen wir eine subdermale fortlaufende Naht mit einem schnell resorbierbaren Hautfaden z.B. 4-0 Monocryl. Alternativ kann eine herkömmliche Intrakutannaht oder Klammernaht, sowie auch Einzelknopfnähte erfolgen.

    Einsenden des Präparates zur Pathologie.