Die Pankreatogastrostomie (PG) stellt eine alternative Anastomosentechnik zur traditionellen Pankreatojejunostomie oder Panktreatikojejunostomie (PJ) im Rahmen einer Pankreatoduodenektomie dar.
Techniken der Pankreasanastomose im Vergleich
Für die Rekonstruktion nach Pankreatoduodenektomie stehen prinzipiell zwei Anastomosentechniken zur Verfügung:
Die Pankreato- oder Pankreatiko-Jejunostomie (PJ) als die traditionelle am weitesten verbreitete Technik und die Pankreatogastrostomie (PG).
Letztere wurde schon vor 50 Jahren in die klinische Praxis eingeführt und erhält durch positive Ergebnisse in prospektiv randomisierten Studien wieder zunehmend an Bedeutung.
Die Rekonstruktion mit einer Nahtverbindung zwischen Restpankreas und Magen stellt eine Alternative zur Anastomose zwischen Restpankreas und Jejunum dar.
Begrifflich bedeutet Pankreat-o-gastrostomie den Verzicht auf eine Dukt-Mukosa-Naht, die in der Bezeichnung Pankreat-iko-gastrostomie enthalten wäre.
Die Pankreasanastomose stellt praktisch die Achillesferse der Pankreaschirurgie dar, da sie bei Insuffizienz maßgeblich die postoperative Morbidität und Mortalität bestimmt.
Ursachen sind aggressiver Pankreassaft und eine lokale Pankreatitis durch Manipulation bei der Anastomosenanlage. Besonders ein weiches Pankreas ist von einer Nahtinsuffizienz bedroht.
Theoretische Aspekte, die die Pankreatogastrostomie (PG) im Vergleich zur Pankreatojejunostomie (PJ) sicherer machen könnten sind:
- Die direkte anatomische Nähe der Bauchspeicheldrüse zur Magenhinterwand.
- Die Magenwand bietet eine starke Wandung für eine tiefe Invagination und gute Fixation des Pankreasrests.
- Pankreasenzyme werden im Gegensatz zum Dünndarm im sauren Magenmilieu nicht aktiviert.
- Der alkalische Pankreassaft neutralisiert zu einem gewissen Maß die Magensäure und könnte so Ulzerationen an der Gastroenterostomie verhindern.
- Auch die Trennung der Pankreasanastomose von der Hepatiko-Jejunostomie wird als Vorteil diskutiert.
Nachteil ist die Notwendigkeit einer weitergehenden Mobilisation des Pankreasstumpfes als bei der Pankreatojejunostomie, um eine ausreichende Invagination zu erreichen. Dies kann bei chronisch-entzündlichen Adhäsionen im retroperitonealen Gewebe technisch schwierig sein.
Für keine der beiden Anastomosentechniken konnte bislang eine sichere klinische Überlegenheit in Bezug auf postoperative Komplikationen wie Pankreasfistel, Insuffizienz, Nachblutung oder Magenentleerungsstörung nachgewiesen werden. Allerdings scheint die Pankreatogastrostomie als sichere und gleichzeitig weniger anspruchsvolle Anastomose vor allem für Patienten mit hohem Risiko vorteilhaft zu sein. Einzelne Studien zeigen, dass bei einem weichen, schlecht nahtfähigen Pankreas mit dünnem Pankreasgang durch die Invaginations-Technik die Fistelrate möglicherweise gesenkt werden kann.
Insgesamt ist die PG das technisch einfacher zu erlernende und schneller durchführbare Verfahren bei mindestens gleicher Sicherheit.
Weitere Indikationen für die PG
- Nach Resektion intraduktaler papillär-muzinöser Neolasien (IPMN) bietet die PG die Möglichkeit einer endoskopischen Überwachung bei hohem Rezidivrisiko im Restpankreas.
- Die PG wird auch als Salvage-Verfahren für eine Pankreasfistel Grad C nach PJ vorgeschlagen, um eine Restpankreatektomie zu vermeiden.
Da die PG im Rahmen Pankreatoduodenektomie vorgenommen wird verweisen wir für die übrigen Rubriken des PM(postoperatives Management) auf unseren Beitrag "Duodenohemipankreatektomie mit Blumgard-Anastomose und bilio-pankreatischer Separation (Merheim-Methode)".