Implantation eines Cardioverter-Defibrillators - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Sie haben keine Lizenz erworben - paywall ist aktiv: zur Produktauswahl
Publikation vom: 31.08.2012

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

4,99 € inkl. MwSt.

SEPA Maestro Mastercard VISA

webop-Account Single

Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 8,17 €

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Hautschnitt und Präparation der Aggregattasche

    Video
     
    125-5

    Nach Hautdesinfektion und steriler Abdeckung erfolgt die Lokalanästhesie im Verlauf des linken Sulcus deltoideopectoralis sowie im Bereich der Aggregattasche. Ca. 6-7 cm lange Hautinzision über dem Sulcus und Durchtrennung der Subkutis mittels eines Elektromessers. Nach Einsetzen eines Wundspreizers und subtiler Blutstillung mit bipolarer Koagulation erfolgt die Präparation der Aggregattasche.

    Tipps

    1. Die Präparation der Aggregattasche sollte stumpf, d. h. digital durchgeführt werden, um Blutungen zu vermeiden.

    2. Empfehlenswert ist die Position der Tasche über der Mitte des M. pectoralis major, bei der eine spätere Aggregatdislokation in die Axilla selten beobachtet wird.

    3. In den meisten Fällen werden ICD-Aggregate wegen ihrer Größe – im Gegensatz zu Schrittmacher-Aggregaten – submuskulär positioniert. Auch bei kaum vorhandener Subkutis (Kinder, untergewichtige Patienten) ist die prämuskuläre Platzierung wegen der Gefahr einer Drucknekrose der Haut („innerer Dekubitus“) nicht ratsam.

    4. Lokalanästhetika: Man beachte die maximal zulässige Höchstmenge, die je nach Konzentration variiert und zwischen 20 und 80 ml liegt. Auf den Zusatz von Vasokonstriktoren sollte verzichtet werden. Betäubt wird nur die Haut, nicht die Subkutis, da hier keine Schmerzfasern verlaufen.

  • Präparation der V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis

    Video
     
    125-6

    Die V. cephalica wird im Verlauf des Sulcus freipräpariert und angeschlungen: stammwärts mit einem nicht-resorbierbaren Faden, der später auch der Sondenfixierung dient, zur Peripherie hin mit einem resorbierbaren Faden, mit dem die Vene im weiteren Verlauf des Eingriffs ligiert wird.

    Tipps

    1. Der Sulcus deltoideopectoralis ist an einem ca. 1 cm breiten Fettgewebsstreifen erkennbar, der schräg zwischen dem M. pectoralis major und dem M. deltoideus verläuft.

    2. Bei der Darstellung der V. cephalica sind grobe Scherenspreizbewegungen möglichst zu vermeiden, da sie durch Zug an der Muskelfaszie Schmerzen verursachen.

    3. Besitzt die V. cephalica eine Begleitarterie, was gelegentlich der Fall ist, sollte sie von der Vene abpräpariert werden, da die Ligatur der Arterie ebenfalls Schmerzen bereiten kann.

    4. Findet man die Vene nicht, sollte man an der lateralen Kante des Pectoralismuskels weiter in die Tiefe präparieren bis zum Erreichen der Thoraxwand; eine Suche im Bereich des M. deltoideus ist nicht erfolgversprechend.

  • Einführen und korrekte Platzierung der Defibrillatorsonde unter Zuhilfenahme eines „Schuhs“

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Zu Beginn dieses OP-Schritts ist es bei Schraubelektroden ratsam, die Funktion der korkenzieherartigen Wendel zu überprüfen, indem sie mittels des Drehmechanismus ausgefahren und vollständig wieder zurückgedreht wird. Nach der Eröffnung der V. cephalica zwischen den Haltefäden – im 30° Winkel sollte sie zur Hälfte inzidiert werden – wird zur Erleichterung der Sondeneinführung der sog. „Schuh“ über die Inzision eingeführt (gehört mit zum Lieferumfang des Defibrillator-Sets). Da sich die Sonde nur wenige Zentimeter vorschieben lässt, wird im Filmbeispiel mit einem Einführungsbesteck gearbeitet.

    Unter Durchleuchtung wird die korrekte Positionierung der Sondenspitze im Apex des re. Ventrikels kontrolliert, anschließend wird sie durch Ausfahren der Wendel im Trabekelwerk des Myokards verankert. Nach der Positionierung erfolgt das „Durchmessen“ der Sonde, mit der die diversen Parameter wie Detektions- und Stimulationsschwellen usw. ermittelt werden, die Rückschlüsse auf die korrekte Position und Funktion der Sonde zulassen.

    Tipps

    1. Beim Einführen der Sonde in das Gefäß wird ihre Gleitfähigkeit verbessert, indem sie z. B. mit NaCl-Lösung angefeuchtet wird.

    2. Das Vorschieben der Sonde kann gelegentlich an einem von kranial in die V. cephalica einmündenden Ast scheitern, indem die Sonde in diesen Ast abgleitet oder aber, die Sonde lässt sich nicht über den Einmündungswinkel zwischen V. cephalica und V. subclavia manövrieren. Das Problem tritt im Filmbeispiel auf und lässt sich mit einem der Seldinger-Technik-ähnlichen Manöver beseitigen:
    Anstelle der Sonde wird ein Seldingerdraht über die V. cephalica eingeführt und vorgeschoben, was in der Regel mühelos gelingt, da er wesentlich flexibler ist als die rigide Defibrillatorsonde. Über den liegenden Draht wird ein dilatatorähnliches Einführungsbesteck unter gleichzeitiger manueller Fixierung des Drahtes vorgeschoben. Nach Entfernung des Drahtes und des Dilatator-Inlays erfolgt die Einführung der Defibrillatorsonde über den Dilatator, der anschließend in einer Peel-Technik entfernt wird.

    3. Arbeitet man wie im Filmbeispiel mit einem Seldingerdraht, der beim Vorschieben partout nicht den Eingang zur V. subclavia findet, sollte eine Hilfsperson den Arm des Patienten nach kaudal ziehen, während man den Draht mehrfach vor- und zurückzieht.

    4. Lässt sich der Seldingerdraht vorschieben, nicht aber das Einführungsbesteck, ist eine Sondenimplantation über die V. cephalica nicht möglich und es muss die V. subclavia punktiert werden. Den Seldingerdraht sollte man während dieses Manövers in situ belassen, er kann für die Punktion der V. subclavia unter Durchleuchtung als Leitstruktur bei der Orientierung hilfreich sein.

    5. Hat die Sonde die Tendenz, beim Vorschieben in die V. cava inferior zu gleiten, sollte man versuchen, die Sondenspitze an der lateralen Wand des re. Vorhofs „abzustützen“. Sodann wird der Sondenmandrin einige Zentimeter zurückgezogen und die Sonde bei manuell fixiertem Mandrin erneut vorgeschoben, wodurch sich eine Sondenschlaufe bildet, die sich nach und nach über die Trikuspidalklappe in den re. Ventrikel legt. Das Manöver sollte solange fortgeführt werden, bis die Schlaufe die Ausflussbahn des re. Ventrikels oder den Hauptstamm der Pulmonalarterie erreicht hat. Nachdem man sich durch kurze Durchleuchtung vergewissert hat, das der Sondenmandrin bis über die Trikuspidalklappe vorgeschoben ist, zieht man mit der einen Hand die in der Ausflussbahn befindliche Sonde zurück, während die andere Hand den Mandarin fixiert. Durch dieses Manöver „fällt“ die Sondenspitze schließlich auf den Boden des Ventrikels und verankert sich unter simultanem Vorschieben von Sonde und Mandrin im Trabekelwerk.

    6. Bei korrekter Platzierung der Sonde im re. Ventrikel erkennt man diese unter Durchleuchtung an einem leicht s-förmigen Sondenverlauf, die Sondenspitze liegt ca. 2-3 Querfinger medial des li. Herzschattens.

    7. Das typische Zeichen für eine feste Verankerung der Sondenspitze ist ein regelmäßiges, systolisches „Abwärts-Nicken“ der Spitze.

    8. Die feste Verankerung der Sondenspitze kann bei Eingriffen in Lokalanästhesie geprüft werden, indem der Patient aufgefordert wird, mehrmals tief einzuatmen und zu husten.

  • Fixierung der Defibrillatorsonde über eine mit zwei Rillen versehene Nahtmanschette

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Zur Fixierung der Sonde in der V. cephalica wird eine mit drei Rillen versehene Nahtmanschette über die liegende Sonde bis in die Vene vorgeschoben. Über der stammnahen Rille wird der vorgelegte, nicht-resorbierbare Faden geknüpft, wobei die Manschette Isolationsschäden und Sondenbrüche durch allzu festes Knüpfen verhindert. Distal erfolgt eine zusätzliche Ligatur mittels eines resorbierbaren Fadens, der dem sicheren Verschluss der Vene dienen soll. Abschließend wird die Sonde durch zwei Nähte mit Muskulatur bedeckt.

  • Sondenkonnektion und Implantation des Aggregats

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Nach Untertunnelung einer Muskelportion am Oberrand des M. pectoralis major wird das Sondenende submuskulär durchgezogen. Es erfolgt die Konnektion der Sonde mit dem Aggregat unter Zuhilfenahme des mitgelieferten Drehmomentschraubendrehers. Am Aggregat befindet sich eine Öse, durch die ein nicht-resorbierbarer Faden gezogen wird, der nach Platzierung des Aggregats in der subkutanen Tasche der Fixierung an der Muskulatur dient. Die Tasche selbst wird mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, entweder in Einzelknopftechnik oder fortlaufend, wie im Filmbeispiel.

  • Intraoperative Funktionstestung des Defibrillators durch Induktion einer Arrhythmie

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Zur intraoperativen ICD-Testung ist die kurzfristige Vertiefung der Anästhesie erforderlich (z. B. mit Propofol). Via Telemetrie wird durch den ICD eine Tachyarrhythmie ausgelöst, die bei einwandfreier Funktion vom ICD sofort durch „Elektroschock-Abgabe“ terminiert wird.

    Anmerkung

    Die intraoperative Testung gibt dem Operateur die Möglichkeit, bei fehlerhafter ICD-Funktion durch Maßnahmen, wie Umplatzierung der Sonde, Sonden- oder Aggregatwechsel etc., den Präventionsschutz des Patienten zu verbessern.

    Während der Testung ist das Vorhandensein eines externen Defibrillators und Personal, das in der kardiopulomalen Reanimation routiniert ist, obligat.

     

  • Schichtweiser Wundverschluss

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Abschließend erfolgt der schichtweise Wundverschluss durch fortlaufende Subkutan- und Hautnaht. Das Einlegen einer Redondrainage ist nur im Ausnahmefall indiziert.