Herzschrittmacherimplantation: Zweikammersystem

Nach Hautdesinfektion und steriler Abdeckung erfolgt die Lokalanästhesie im Verlauf des linken Sulcus deltoideopectoralis sowie im Bereich der Aggregattasche. Ca. 6-7 cm lange Hautinzision über dem Sulcus und Durchtrennung der Subkutis mittels eines Elektromessers. Nach Einsetzen eines Wundspreizers und subtiler Blutstillung mit bipolarer Koagulation erfolgt die Präparation der Aggregattasche.

Tipps

• Die Präparation der Aggregattasche sollte stumpf, d. h. digital durchgeführt werden, um Blutungen zu vermeiden.
• Empfehlenswert ist die Position der Tasche über der Mitte des M. pectoralis major, bei der eine spätere Aggregatdislokation in die Axilla selten beobachtet wird.
• In den meisten Fällen werden Schrittmacher-Aggregate subkutan positioniert. Bei kaum vorhandener Subkutis (Kinder, untergewichtige Patienten) ist die prämuskuläre Platzierung wegen der Gefahr einer Drucknekrose der Haut („innerer Dekubitus“) nicht ratsam.
• Lokalanästhetika: Man beachte die maximal zulässige Höchstmenge, die je nach Konzentration variiert und zwischen 20 und 80 ml liegt. Auf den Zusatz von Vasokonstriktoren sollte verzichtet werden. Betäubt wird nur die Haut, nicht die Subkutis, da hier keine Schmerzfasern verlaufen.

Nach Punktion der V. subclavia wird der Führungsdraht des Seldingerbestecks über die liegende Kanüle vorgeschoben und seine korrekte Lage durch kurze Bildwandlerdurchleuchtung kontrolliert. Anschließend wird unter manueller Fixierung des Führungsdrahtes die Punktionskanüle entfernt und die Schleuse samt Dilatator über den Draht vorgeschoben. Der Dilatator hat die Aufgabe, den Stichkanal aufzudehnen und kann nach dem Vorschieben der Schleuse entfernt werden. Der Führungsdraht bleibt zunächst noch in situ.

Die Kammerelektrode wird über die Schleuse eingeführt und die korrekte Lage der Elektrodenspitze im Apex des rechten Ventrikels unter Durchleuchtung kontrolliert. Liegt die Sondenspitze korrekt, kann sie durch Ausfahren der korkenzieherartigen Wendel im Trabekelwerk des Myokards verankert werden. Nach der Positionierung erfolgt das „Durchmessen“ der Sonde, mit der die div. Parameter wie Detektions- und Stimulationsschwellen usw. ermittelt werden, die Rückschlüsse auf die korrekte Position und Funktion der Sonde zulassen. Damit bei den Manipulationen der liegende Führungsdraht nicht disloziert, sollte er mit einem Klemmchen, z. B. an der sterilen Abdeckung, fixiert werden. Mit der Entfernung der Schleuse in Peel-Technik wird dieser OP-Schritt beendet.

Tipps

• Hat die Sonde die Tendenz, beim Vorschieben in die V. cava inferior zu gleiten, sollte man versuchen, die Sondenspitze an der lateralen Wand des rechten Vorhofs „abzustützen“. Sodann wird der Sondenmandrin einige Zentimeter zurückgezogen und die Sonde bei manuell fixiertem Mandrin erneut vorgeschoben, wodurch sich eine Sondenschlaufe bildet, die sich nach und nach über die Trikuspidalklappe in den rechten Ventrikel legt. Das Manöver sollte solange fortgeführt werden, bis die Schlaufe die Ausflussbahn des rechten Ventrikels oder den Hauptstamm der Pulmonalarterie erreicht hat. Nachdem man sich durch kurze Durchleuchtung vergewissert hat, das der Sondenmandrin bis über die Trikuspidalklappe vorgeschoben ist, zieht man mit der einen Hand die in der Ausflussbahn befindliche Sonde zurück, während die andere Hand den Mandarin fixiert. Durch dieses Manöver „fällt“ die Sondenspitze schließlich auf den Boden des Ventrikels und verankert sich unter simultanem Vorschieben von Sonde und Mandrin im Trabekelwerk.
• Bei korrekter Platzierung der Sonde im rechten Ventrikel erkennt man diese unter Durchleuchtung an einem leicht s-förmigen Sondenverlauf, die Sondenspitze liegt ca. 2-3 Querfinger medial des linken Herzschattens.
• Das typische Zeichen für eine feste Verankerung der Sondenspitze ist ein regelmäßiges, systolisches „Abwärts-Nicken“ der Spitze.
• Die feste Verankerung der Sondenspitze kann bei Eingriffen in Lokalanästhesie geprüft werden, indem der Patient aufgefordert wird, mehrmals tief einzuatmen und zu husten.

Über den in situ belassenen Führungsdraht wird eine weitere Schleuse vorgeschoben, Dilatator und Führungsdraht werden entfernt und die Vorhofsonde eingeführt, deren korrekte Platzierung unter Durchleuchtung überprüft wird. Verankerung der Sondenspitze durch Ausfahren der korkenzieherartigen Wendel und Durchmessen der Sonde. Die 2. Schleuse kann entfernt werden.