Evidenz - Implantation eines Cardioverter-Defibrillators

Pro Jahr erleiden rund 100.000 Menschen in Deutschland einen Herz-Kreislauf-Stillstand, der in 65 – 80 % der Fälle auf tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen zurückzuführen ist (2).

Insgesamt 3 große, prospektiv randomisierte Studien in den 1990er Jahren konnten den Stellenwert der ICD-Therapie im Sinne einer Sekundärprophylaxe nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand bzw. symptomatischer Kammertachykardie belegen. Neben der mit über 1000 Patienten größten Studie, der Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Study (1), gibt es die Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) (8) und die Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) (20).

Diese Studien belegten übereinstimmend, dass die ICD-Therapie die Gesamtmortalität bei Patienten, die bei Kammerflimmern erfolgreich reanimiert wurden und bei Patienten mit spontanen anhaltenden Kammertachykardien, signifikant senken kann, und dass die ICD-Therapie medikamentösen Therapiekonzepten eindeutig überlegen ist (1, 8, 20).

Auch weitere prospektive Studien wie MADIT-I und MADIT-II zeigten nicht nur eine Reduktion der Häufigkeit des „sudden cardiac death“ durch die ICD-Therapie, sondern auch eine Verbesserung der Gesamtmortalität (23, 24).

Zur Prävention des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen und anhaltenden Kammertachykardien sowie bei überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand ist die ICD-Implantation Therapie der 1. Wahl (17).

Leitlinien zur Implantation von automatischen Defibrillatoren sind im Jahr 2005 von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung e.V. vorgelegt worden (17).

Wie bei jeder Implantation von Fremdmaterial besteht auch bei der ICD-Implantation ein erhöhtes Risiko für die Entstehung chronischer Infektionen, deren Eradikation weder durch die körpereigene Abwehr noch durch Antibiotika-Gabe gelingt. Die überwiegende Zahl der Infektionen ist durch Staphylococcus aureus als auch durch koagulasenegative Staphylokokken bedingt (21, 25). Die Erreger entziehen sich innerhalb eines Biofilms, der das Implantat umgibt, der körpereigenen Abwehr und verabreichter Antibiotika (10). Rund 90 % der ICD-Infektionen treten innerhalb von 6 Monaten auf (25).

Die Inzidenz von Infektionen beträgt für die heute üblichen transvenös-pektoralen ICDs 0,2–0,7 % (13, 15, 21, 23).

Je zur Hälfte haben Patienten mit einer defibrillatorassoziierten Infektion eine aggregattaschen- bzw. eine sondenassoziierte Infektion. Bei rund 15 % der Patienten entwickelt sich eine Rechtsherzendokarditis (29).

Ob die pektorale Aggregattasche subkutan oder submuskulär angeordnet wurde, hatte keinen Einfluss auf die Infektionsrate (14).

Systemische Zeichen der Infektion wie Fieber, Leukozytose und Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) fehlen bei chronischen Infekten häufig (21).

Bei der ICD-Infektion sind Versuche, diese durch Antibiose und Verlagerung der Aggregattasche mit Desinfektion des Aggregats in den Griff zu bekommen nicht ausreichend, um die Infektion zu beseitigen (22). Lediglich in Einzelfällen mit nicht vertretbarem OP-Risiko kann unter antibiotischer Langzeittherapie auf eine komplette ICD-Explantation verzichtet werden (25, 26).

Bei positiven Blutkulturen sollte ein konservativer Therapieversuch nur dann durchgeführt werden, wenn eine Endokarditis echokardiographisch sicher ausgeschlossen werden konnte (29).

Eine ICD-Infektion kann kaum durch Antibiotika eradiziert werden und bedarf in aller Regel der Explantation des Fremdmaterials (3, 5, 12, 30).

ICD-Infektionen können in seltenen Fällen tödlich verlaufen, vor allem, wenn das infizierte System nicht früh genug entfernt wurde (6, 12).

Eine intravenöse antibiotische Infektionsprophylaxe scheint aufgrund einer Metaanalyse für Schrittmacher sinnvoll (11) und erfolgt in fast allen deutschen Zentren (15). Darüber hinaus zeigte eine große ICD-Studie, dass eine fehlende perioperative Antibiose mit einer gehäuften Inzidenz von ICD-Infektionen einherging (19).

Die Leitlinien empfehlen zurzeit allerdings keine gezielte Endokarditisprophylaxe nach ICD-Implantation (16).

Die Entwicklung von Hämatomen lässt sich insbesondere durch eine sorgfältige Blutstillung sowie einen restriktiven Umgang mit Antikoagulanzien vermeiden. Die Kombination von ASS und Clopidogrel nach erfolgter Implantation verursacht eine hohe Inzidenz von Hämatomen. Ob Hämatome per se für die Entwicklung von Infektionen förderlich sind, ist umstritten (31).

Pilot Study of Hypertrophic Cardiomyopathy & Implantable Cardioverter Defibrillator Assessment: (Subcutaneous vs Transvenous)

Association of Obesity and Cardiovascular Outcomes in Patients With Implantable Cardioverter-defibrillator (ICD) : a Korean Nationwide Cohort Study

The International Subcutaneous Implantable Cardioverter Defibrillator Registry (iSuSi)

Ambulatory Surgical Center Implantable Cardioverter-Defibrillator Outcomes Registry

A Prospective Randomised CompArative Trial of SubcutanEous ImplanTable CardiOverter-DefibrillatoR ImplANtation With and Without DeFibrillation Testing

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