Chronische postoperative Schmerzen (10-12%)
Definition: Chronische postoperative Schmerzen wurden bereits 1986 durch die «International Association for the Study of Pain» als Schmerzen definiert, die mehr als drei Monate trotz optimaler konservativer Therapie anhalten.
Risikofaktoren für die Entstehung eines chronischen Schmerzes sind offenes Vorgehen, junges Patientenalter, kleinporige Netze, Netzfixation mit Naht oder Tacks, vorbestehender oder schlecht eingestellter früh-postoperativer Schmerz.
Das Ausmaß des präoperativen und des frühpostoperativen Schmerzes stellt den entscheidenden Risikofaktor für postoperative Schmerzen dar. Die offene Leistenhernien OP führt signifikant häufiger zu chronischen Schmerzen als die laparoskopisch/endokopische Versorgung.
Gemäß internationalen Leitlinien werden heute großporige Netze aus monofilem nichtresorbierbarem Kunststoff (Polypropylen, Polyvinylidenfluorid oder Polyester) empfohlen. Die Porengröße scheint für die Integration von Gewebe und Vermeidung akuter und chronischer Schmerzen entscheidend zu sein.
Therapie: Blockade der Nn. Ilioinguinalis und iliohypogastricus durch Infiltration mit einem langwirksamen Lokalanästhetika 1-2 cm oberhalb und medial der Spina iliaca anterior superior. Worst-Case-Szenario stellt die retroperitoneoskopische Neurektomie aller drei Leistennerven dar.
Die Netzentfernung ist immer mit einem Hernienrezidiv verbunden und dementsprechend Ultima Ratio.
Rezidiv (1-10%)
Risikofaktoren:
- Weibliches Geschlecht
- Direkte Hernie
- Gleithernie beim Mann
- Nikotinabusus
- Vorliegen einer Rezidivhernie
Definition: neu aufgetretene Leistenhernie nach vorangegangener, operativ versorgter Leistenhernie.
Klinik und Diagnostik entsprechen der Leistenhernie. DD Pseudorezidiv: Gewisses Hervortreten des Netzes durch eine große Bruchpforte ohne eigentlichen Bruch.
Bei Beschwerdefreiheit nur relative OP Indikation.
Tendenziell höhere Rezidivraten bei TEP und TAPP gegenüber dem Lichtenstein Verfahren.
Bei netzbasierten Operationstechniken treten die Rezidive eher zu einem frühen postoperativen Zeitpunkt auf, einmal eingewachsene Netze scheinen im Verlauf ihre Stabilität zu halten. Bei später auftretenden Rezidiven ist die Unterscheidung zwischen Komplikation und natürlichem Verlauf fließend. Rezidive nach über 5 Jahren stellen im Inguinalbereich wahrscheinlich den natürlichen Verlauf dar.
Therapie: Bei Rezidivoperationen sollte nicht der gleiche Zugangsweg gewählt werden. Operative Versorgung mit anteriorem Verfahren (Lichtenstein).
Hämatom/Nachblutung (1,1%; 3,9% bei Patienten mit Antikoagulantientherapie)
- Hb-Abfall, niedriger Blutdruck, größere blutige Drainagemengen, sichtbare Hämatome
- Diagnostik: Sonographie und Ausschluss systemischer Ursachen (z.B. Gerinnungsstörungen)
- Je nach Größe kann die Resorption abgewartet werden, ansonsten frühzeitige minimal invasive Revision, Absaugen des Hämatoms und ggf. Blutstillung.
Serom
Kleine postoperative Serome werden vom Gewebe resorbiert und bedürfen lediglich der Kontrolle. Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden. Ansonsten ist eine Kontrolle und Befundbesprechung ausreichend. Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern ggf. eine sonographisch-kontrollierte Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden.
Tipp: Da die Bruchpforte nur abgedeckt und nicht im eigentlichen Sinne verschlossen wird, kann ein Serom/ Hämatom für den Unerfahrenen wie ein Rezidiv aussehen. Hier hilft eine Ultraschalluntersuchung, das Rezidiv von der Flüssigkeitskollektion zu unterscheiden!
Wundinfektion
Öffnen und Spreizen der Wunde, ausgiebige Reinigung und anschließend offene Wundbehandlung, systemische Antibiotikatherapie.
Postoperative Blasenleckage:
Kleine intraoperativ nicht erkannte Verletzungen der Harnblase kommen gelegentlich vor. Man sieht dann eine ungewöhnlich große, klare Sekretionsmenge über die liegende Drainage oder ein entsprechend großes Serom. Bestimmung von Harnstoff und Kreatinin im Sekret hilft die Diagnose zu sichern. Eine Blasenfistel kann in fast allen Fällen suffizient durch Anlage eines Dauerkatheters behandelt werden, der dann für ca. 1 Woche belassen wird.
Störungen der Hodenperfusion/ ischämische Orchitis/Hodenatrophie (sehr selten)
Durch Einengung oder Durchtrennung der Vasa spermatica kann es zur postoperativen Hodenschwellung durch Minderperfusion kommen. In der Folge droht eine Schädigung des Hodens bis hin zur Atrophie/Verlust des Hodens, ggf. muss offen revidiert werden.
Unbemerkte Darmläsion
- Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage, antibiotische Behandlung.
Postoperativer Ileus
Innere Hernie durch insuffzienten Peritonealverschluss größeren Peritonealdefekt.