Transfemorale Katheter-Embolektomie nach Fogarty bei embolischem Verschluss der A. iliaca externa links

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Arterielle Versorgung des Beckens

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    • Aorta abdominalis teilt sich in der Bifurcatio aortae (ca. Höhe LWK 4) in die beiden Aa. iliacae communes
    • jede A. iliaca communis teilt sich wiederum in eine A. iliaca interna und externa
    • A. iliaca interna versorgt mit viszeralen Ästen überwiegend die Beckeneingeweide, mit ihren parietalen Ästen ist sie an der Versorgung der unteren Extremitäten beteiligt
    • A. iliaca externa trägt zur Versorgung des Becken bei und wird nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum zur A. femoralis

    1. A. iliaca interna

    Ursprung

    • geht  unmittelbar kaudal der Aortenbifurkation aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht über dem Oberrand des Foramen ischiadicum nach kaudal

    Lagebeziehung

    • dorsal: V. iliaca interna, M. piriformis, Plexus lumbosacralis
    • ventral: Ureter
    • lateral: V. iliaca externa, M. psoas major
    • kaudal: N. obturatorius

    Äste

    viszerale Äste:

    • Aa. umbilicales
    • A. vesicalis inferior
    • A. rectalis media
    • bei Frauen: A. uterina

    parietale Äste:

    • A. iliolumbalis
    • Aa. sacrales laterales
    • A. glutea superior
    • A. glutea inferior
    • A. obturatoria
    • A. pudenda interna

    Versorgungsgebiet

    • Beckenorgane, Glutealmuskulatur

     

    2. A. iliaca externa

    Ursprung

    • geht kaudal der A. iliaca interna aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht entlang des M. posaos major zum Lig. inguinale, durch die Lacuna vasorum u. wird hier zur A. femoralis

    Lagebeziehung

    • A. iliaca externa dextra verläuft unter dem Ureter

    Äste

    • A. circumflexa ilium profunda zieht zur Spina iliaca superior u. anastomisiert mit A. iliolumbalis und A. glutea superior
    • A. epigastrica inferior zieht medial des Anulus inguinalis profundus nach kranial und zwischen M. transversus abdominis und M. rectus abdominis, weitere Äste u.a. A. cremastica bzw. A. ligamenti uteri 

    Versorgungsgebiet

    • Os ilium, unterer Anteil der Bauchwand
  • Arterielle Versorgung der unteren Extremität

    1. A. femoralis

    1.1. Übersicht

    Ursprung

    • A. iliaca externa, die nach ihrem Durchtritt unter dem Leistenband zur A. femoralis wird

    Verlauf

    • verläuft zwischen M. iliopsoas und M. pectineus (= Fossa iliopectinea) bedeckt von Fascia lata
    • wird bis zur Oberschenkelmitte vom M. sartorius begleitet
    • zieht gemeinsam mit V. femoralis und N. saphenus durch den Adduktorenkanal
    • geht nach Durchtritt durch den Hiatus adductorius in die A. poplitea über

    Äste

    • A. epigastrica superficialis
    • A. circumflexa ilium superficialis
    • A. profunda femoris (Hauptarterie zur Versorgung des Oberschenkels!)
    • Aa. pudendae externae
    • A. descendens genus

    Versorgungsgebiet

    • Oberschenkel 
    • Haut der Bauchwand
    • äußeres Genitale
    • Kniegelenk und proximaler/medialer Unterschenkel
    1.2. Wichtige Abgänge der A. femoralis

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. epigastrica superficialis

    • Ø
    • Haut der Bauchwand bis zur Umbilikalregion

    A. circumflexa ilium superficialis

    • Ø
    • Spina iliaca anterior superior

    A. profunda femoris

    • A. circumflexa femoris medialis zieht zwischen M. iliopsoas und M. pectineus nach dorsal → Fossa trochanterica; Anastomose mit  A. circumflexa femoris lateralis
    • A. circumflexa femoris lateralis zieht zwischen M. rectus femoris und Mm. vasti nach lateral; Anastomose mit A. circumflexa femoris medialis
    • Aa. perforantes ziehen durch die Adduktoren auf die Rückseite des Oberschenkels
    • Oberschenkel

    Aa. pudendae externae

    • Ø
    • äußeres Genitale
    • Scrotum bzw. Labia majora pudendi

    A. descendens genus

    • Rr. articulares → Rete articulare genus
    • R. saphenus → zieht medial gemeinsam mit V. saphena magna und N. saphenus zur Wade
    • Knie
    • mediale Wade proximal

    2. A. poplitea

    2.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. femoralis nach deren Durchtritt durch den Hiatus adductorius

    Verlauf

    • zieht durch Kniekehle
    • verläuft zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius
    • geht nach Abgabe der A. tibialis anterior in den Truncus tibiofibularis über

    Äste

    • A. tibialis anterior

    Versorgungsgebiet

    • Kniekehle
    • Kniegelenk
    2.2. Wichtige Abgänge der A. poplitea

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. tibialis anterior

    • Ast der A. poplitea
    • wird von 2 Venen und im unteren Anteil vom N. peronaeus profundus begleitet
    • zieht durch die Membrana interossea cruris und verläuft auf deren Vorderseite
    • zieht hinter der Sehne des M. extensor hallucis longus her
    • geht in die A. dorsalis pedis über
    • A. recurrens tibialis posterior + anterior
    • A. malleolaris anterior lateralis + medialis
    • A. dorsalis pedis (Endast der A. tibialis anterior)
    • Unterschenkel ventral
    • Fußrücken

    3. A. tibialis posterior

    3.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. poplitea nach Abgang der A. tibialis anterior

    Verlauf

    • zieht gemeinsam mit dem N. tibialis unter dem Sehnenbogen des M. soleus hindurch → Sulcus malleolaris medialis → Malleolus medialis
    • Teilung in A. plantaris medialis + lateralis

    Äste

    • A. fibularis
    • A. plantaris medialis + lateralis

    Versorgungsgebiet

    • dorsaler Anteil des Unterschenkels
    • Fußsohle
    3.2. Wichtige Abgänge der A. tibialis posterior

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. fibularis

    • verläuft an der Rückseite der Fibula 
    • verläuft zwischen M. tibialis posterior und M.flexor hallucis longus
    • R. communicans: Querverbindung zur A. tibialis posterior
    • Rr. malleolares laterales
    • Unterschenkel lateral-dorsal

    A. plantaris medialis

    • verläuft im medialen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris medialis) zwischen M. abductor hallucis und M. flexor digitorum brevis
    • Ø
    • Fußsohle medial

    A. plantaris lateralis

    • verläuft im lateralen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris lateralis) zwischen M. flexor digitorum brevis und M. quadratus plantae
    • Arcus plantaris profundus: Anastomose zwischen A. plantaris lateralis und dem R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis im Bereich der Mittelfußknochen
    • Fußsohle lateral
    • Zehen

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  • Zugang li. Leiste

    D 307-1

    Längsverlaufende Hautinzision li. Leiste ca. 1 cm lateral der tastbaren Pulsation der A. femoralis. Schrittweises Durchtrennen der Subcutis und Darstellung der Oberschenkelfaszie, die sodann über der A. femoralis superficialis längs inzidiert wird.

    Tipp:

    Schonung der medial verlaufenden Lymphgefäße.

  • Darstellung der A. femoralis superficialis

    D 307-2

    Präparation der A. femoralis superficialis, die umfahren und mit einem Vessel Loop angeschlungen wird.

  • Darstellung der A. femoralis communis

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    Spaltung der Oberschenkelfaszie nach proximal, Durchtrennung und Ligatur der Lymphkollektoren. Präparation und Umfahren der A. femoralis communis, die mit einem Vessel Loop angeschlungen wird.

    Tipp:

    Kräftige Lymphkollektoren sollten nach dem Absetzen ggf. mit einer Umstechungsligatur versorgt werden.

  • Darstellung der A. profunda femoris

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    Präparation, Umfahren und Anschlingen der A. profunda femoris mit einem Vessel Loop.

    Tipp:

    Die A. profunda femoris gibt 3 Äste ab, u.a. die A. circumflexa femoris medialis, die beim Anschlingen der Profunda mitgefasst werden sollte. Bei größerer Distanz zur Profunda muss die Circumflexa gesondert dargestellt und mit einer Bulldog-Klemme abgeklemmt werden.

  • Embolektomie-Manöver

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    In Höhe des Profunda-Abgangs erfolgt eine quere Stichinzision der A. femoralis communis, über die der 5-F-Fogarty-Katheter mit nicht aufgeblasenem Ballon zunächst ca. 30 cm nach proximal vorgeschoben wird. Nach Aufblasen des Ballons wird der Katheter bei leichtem Nachlassen des Ballondrucks schrittweise zurückgezogen. Das Manöver wird mehrfach wiederholt, es kann schließlich ein Embolus geborgen werden. Bei kräftigem, pulsatilem Zustrom Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach proximal. Wiederholung des Manövers nach distal bis hinab zu den Unterschenkelarterien (4-F-Forgarty-Katheter, ca. 60 cm).  Bei gutem Rückstrom auch nach peripher Instillation von Heparin-Kochsalz-Lösung.

    Tipps:

    1. Bei ausgeprägten arteriosklerotischen Veränderungen kann eine Längsinzision der A. femoralis communis erforderlich werden. Diese muss dann mit einer Patchplastik versorgt werden.

    2. Die Ballongröße muss dem Gefäßkaliber entsprechen, ansonsten besteht durch die Überdehnung des Gefäßes die Gefahr einer Dissektion.

  • Intraoperative DSA

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    Zur Kontrolle der Gefäßstrombahn erfolgt die intraoperative Angiographie im Bereich von Oberschenkeletage, Kniekehlen- und Unterschenkelarterien. Die Gefäße sind frei durchgängig, allerdings zeigt sich in Höhe der A. poplitea ein Gefäßspasmus.

    Tipp:

    Gefäßspasmen können gelegentlich nach einem Embolektomie-Manöver mittels Ballonkatheter an peripheren Arterien beobachtet werden. Diese lösen sich nach Gabe eines vasodilatativen Spasmolytikums wie z. B. Papaverin, einem PDE-Hemmer, der krampflösend auf glatte Muskelzellen wirkt. Dilatationen sind nicht indiziert und wirken eher schädlich.

  • Naht der Arteriotomie

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    Die Naht der Arteriotomie der A. femoralis communis erfolgt mittels Einzelknopfnähten zwischen zwei Eckfäden (monofil 5x0 oder 6x0, resorbierbar oder auch nicht resorbierbar). Vor Vollendung der Naht Flushmanöver. Freigabe des Blutstroms und Heparin-Antagonisierung mittels 4 ml Protamin.

    Nicht dargestellt: Schichtweiser Wundverschluss unter Einlegen einer Redondrainage.

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