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Komplikationen - Transfemorale Katheter-Embolektomie nach Fogarty bei embolischem Verschluss der A. iliaca externa links

Gefäßchirurgie
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Anatomie Perioperatives Management Durchführung Komplikationen Evidenz Gesamtvideo

  1. Intraoperative Komplikationen

    Einrisse und Dissektionen der Intima, Gefäßperforation

    • Ursache: meist zu aggressives Vorgehen beim Embolektomie-Manöver mittels Fogarty-Katheter
    • Klinik: persistierende Ischämie
    • obligat: intraoperative Angiographie zur Kontrolle der Strombahn nach Embolektomie-Manöver
    • bei verbliebenen Reststenosen Indikationen zur erneuten Thrombembolektomie, endovaskulären Dilatation oder Versorgung von Gefäßläsionen (z. B. Stentimplantation bei Dissektion in der A. iliaca)
    • Prophylaxe: Fogarty-Manöver vorsichtig und mit Gefühl durchführen

  2. Postoperative Komplikationen

    Nachblutung, Hämatom

    • Ursachen: technische Fehler wie z. B. Nahtinsuffizienz, Abrutschen von Ligaturen, unzureichende Hämostase; auch Stichkanalblutungen, iatrogene Gefäßläsionen, OP unter Thrombozytenaggregationshemmung
    • notfallmäßige Versorgung aktiver und hämodynamisch relevanter Blutungen
    • großzügige Indikation zur Hämatomausräumung da Nährboden für Infektion und u.U. auch Kompression anderer Strukturen (Kompartmentsyndrom)
    • Prophylaxe: sorgfältige Präparation, subtile Hämostase

    Reverschlüsse

    • Ursache: verbliebene Stenosierung, intraoperative Gefäßläsion, erneute Embolie
    • Klinik: erneute Verschlechterung der Perfusion
    • Diagnostik: angiographische Abklärung
    • Therapie: erneute Thrombembolektomie, endovaskulären Dilatation oder Versorgung von Gefäßläsionen bzw. notwendige Rekonstruktion der Gefäßstrombahn; ggf. lokale, kathetergesteuerte Thrombolyse  bei Verschluss weit peripher in den distalen Unterschenkelarterien
    • auch: zügige Abklärung und Therapie von Embolus-Streuherden

    Bei persistierender oder erneut aufgetretener Extremitätenischämie kann sich bei zunächst noch erhaltener Restperfusion der Extremitätenbefund schnell verschlechtern und bei zunehmender Gefäßthrombosierung (Appositionsthromben) mit steigender vitaler Bedrohung der Extremität rasch fortschreiten!

    Wundinfektion

    • Diagnose: Lokalbefund, Labor, Fieber
    • Therapie: wenn unvermeidbar Eröffnung der Wunde, Abstrich, Debridement, ggf. Vakuumversiegelung („VAC“-Therapie), resistogrammgerechte Antibiose
    • Prophylaxe: sorgfältige, atraumatische, anatomisch korrekte Operationstechnik, subtile Hämostase, Vermeidung von Lymphgefäßläsionen 

    Kompartmentsyndrom

    • Ursache: Reperfusion nach kompletter oder inkompletter Ischämie führt zu einer Schädigung der kapillären Membran mit erhöhter Permeabilität und Ödembildung in den Weichteilen, dadurch Druckerhöhung in den Muskellogen mit Gewebsuntergang
    • Klinik: s. Red Flags
    • Diagnostik: Klinik, s. Red Flags; Objektivierung durch intrakompartmentelle Druckmessung (Grenzbereich zwischen 30 und 50 mm Hg über 6 Stunden ist pathologisch wie auch Druckwerte über 50 mm Hg)
    • Therapie: umgehende Dermatofasziotomie mit vollständiger Längsspaltung aller Muskellogen; später Dermatotraktion über Kunsthaut oder Vakuumversiegelung, Spalthaut

    Red Flags  - Klinische Alarmzeichen für das Vorliegen eines Kompartmentsyndrom

    Pathognomische Zeichen sind:

    • schmerzhafte Weichteilschwellung der Muskelloge mit verringerter Elastizität (Frühsymptom)
    • passiver Dehungsschmerz des betroffenen Muskels
    • intensiver, analgetikaresistenter Ruheschmerz (Ischämieschmerz)
    • Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle (Fußheberschwäche durch Lähmung der Tibialis anterior-Muskulatur)

    Klinische P`s des Kompartmentsyndroms:

    • Pressure (Schwellung und Elastizitätsminderung
    • Pain out of proportion (unverhältnismäßig intensive Schmerzen)
    • Pain with passive stretch (passiver Dehnungsschmerz)
    • Paresthesia (Affektion der Logen durchlaufenden Nerven)
    • Paresis or Palsy (motorische Schwäche)
    • Pulses present! Pulslosigkeit gilt nicht als klassisches Symptom!
    • Pink skin colour (glänzende, marmorierte Haut)

    Lymphfistel, Lymphozele

    • Risiko: Zugangsweg über der Regio inguinalis prädestiniert für die Läsion von Lymphgefäßen
    • Diagnose: klinischer Lokalbefund
    • Therapie: Lymphozelen unter Beachtung der Infektionsgefahr konservativ; Lymphfisteln sollten prolongiert ohne Sog drainiert bleiben, alternativ nach Ausschluss einer Infektion Injektion von Fibrinkleber oder auch Revision mit Umstechungsligatur (Methylenblau, Lupenbrille), sehr selten plastische Deckung
    • Prophylaxe: Schonung der Lymphgefäße beim Zugang, lymphatisches Gewebe nach ventral-medial transponieren

    persistierendes Lymphödem

    • manuellen Lymphdrainage und bei suffizienter arterieller Perfusion (!) konsequente Kompressionsbehandlung