Aneurysma der A. poplitea: Resektion und Revaskularisation durch V. saphena magna-Interponat (posteriorer Zugang)

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

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  • Topographisch-chirurgische Anatomie

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    Die A. poplitea (AP) ist 12 – 18 cm lang und hat ein Kaliber von ca. 9 mm, das sich zur Peripherie hin auf ca. 5 mm verringert. Als direkte Fortsetzung der A. femoralis superficialis beginnt die AP supragenual im Hiatus adductorius, wo sie lateral vom M. bizeps femoris und medial vom M. semimembranosus eingefasst wird (femoraler Raum). In der Fossa poplitea befindet sich die AP zwischen den Femurkondylen im Gastrocnemiustunnel, wo sie medial durch die Muskel- und Sehnengruppe des Pes anserinus geschützt wird. Die AP zieht infragenual in den sogenannten tibialen Raum, überquert den M. popliteus und teilt sich an dessen Unterrand.

    In der mittleren Etage gibt die AP wichtige Kollateraläste ab (Rete articulare genus):

    • Aa. surales
    • A. genus media
    • Aa. superior et inferior medialis genus
    • Aa. superior et inferior lateralis genus

    Etwa 7 cm unterhalb des Kniegelenkspalts in Höhe des Soleusbogens (Arcus tendineus musculi solei) teilt sich die AP in die A. tibialis anterior und den Truncus tibiofibularis, womit der Kruralarterienabschnitt beginnt.

    In 5 – 8 % der Fälle liegen anatomische Varianten vor. Hauptsächlich handelt es sich dabei um Abgangsvarianten der tibialen Arterien und Lagevarianten der AP in Bezug auf den M. gastrocnemius oder M. popliteus.

    Aus chirurgisch-technischem Gesichtspunkt ist die Einteilung der AP in drei Segmente üblich (PI – PIII), an denen sich die operativen Zugangswege orientieren:

    Segment

    Merkmal

    Zugang

    PI

    Ausgang Adduktorenkanal bis Gastrocnemiustunnel proximal des Kniegelenks

    distaler medialer Oberschenkel

    PII

    Kniegelenk

    posterior (Kniekehle)

    PIII

    Ausgang Gastrocnemiustunnel unterhalb des Kniegelenks bis Abgang der A. tibialis anterior/Soleusbogen

    proximaler medialer Unterschenkel

    Die AP verläuft in einem Gefäß-Nerven-Bündel, das von fettreichem Bindegewebe umgeben ist (Corpus adiposum popliteum). Im PI- und PII-Segment liegt die Arterie ventromedial der V. poplitea (VP), PIII-Segment wird sie von den Vv. comitantes umgeben. Dorsolateral der AP und VP liegen N. tibialis und N. peroneus communis. Die Nerven weisen in der Kniekehle eine relativ oberflächliche Lage auf, was bei der Präparation der AP von dorsal berücksichtigt werden muss.

    Der oberflächliche und tiefe Lymphabfluss erfolgt in der Fossa poplitea gebündelt und wird über drei bis fünf perivenös lokalisierte Lymphknoten drainiert.

    Die AP ist aufgrund ihrer Lokalisation erheblichen mechanischen Belastungen ausgesetzt, weshalb sie als Arterie vom muskulären Typ kräftige Muskel- und Faserschichten besitzt (Tunica media, Tunica elastica interna). Ihre Wandeigenschaften sind daher denen zentraler elastischer Arterien ähnlich.

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  • Entnahme Venentransplantat (V. saphena magna re.)

    D 302-1

    Längsverlaufende Hautinzision beginnend in Höhe der Einmündung der V. saphena magna (VSM) in die Vene femoralis. Schrittweises Darstellen des Venensterns, dessen Äste zwischen einfachen Ligaturen durchtrennt werden. In Höhe ihrer Mündung in die tiefe Vene Absetzen der VSM über eine angelegte Klemme und Versorgung des VSM-Stumpfes mit einer Durchstechungsligatur. Freipräparieren der VSM nach distal bis zu erforderlichen Länge des Transplantats. Absetzen der VSM distal ebenfalls über einer angelegten Klemme und einfache Ligatur zur Peripherie hin. Das entnommene VSM-Segment wird an einem Ende mit einer Coronar-Bulldog-Klemme markiert (Venenklappen reversed) und bis zur Weiterverwendung in eine Bretschneider-Lösung gegeben. Bei Bluttrockenheit erfolgt der schichtweise Wundverschluss. Trockener Verband.

    Tipps:

    1. Überdehnungen des entnommenen VSM-Segments sind zu vermeiden, weil es dadurch im Langzeitverlauf zu Sklerosierungen und Stenosen kommen kann.

    2. Das entnommene VSM-Segment sollte mit Heparin-Kochsalz-Lösung durchgespült und dadurch sanft gedehnt werden (im Film nicht dargestellt).

  • Posterior Zugang zur A. poplitea re.

    D 302-2

    Umlagerung des Patienten in Bauchlage. Längsverlaufende, leicht s-förmig geschwungene Hautinzision in der Fossa poplitea und schrittweise Durchtrennung der Subkutis.

  • Präparation A. poplitea/Aneurysma

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    Schrittweises Durchtrennung der Fascia cruris und Darstellung der A. poplitea zentral und peripher des Aneurysmas im P II/III-Segment. Anschlingen der A. poplitea zentral mit einem Vessel Loop als Torniquet und Fortsetzen der Präparation. Kreuzende Venen sowie Kollateraläste des Aneurysmas werden zwischen Ligaturen durchtrennt. Anschlingen der A. poplitea mittels Vessel Loop peripher.

  • Aneurysma-Resektion

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    Nach systemischer Gabe von 5000 IE Heparin und Abwarten der Kreislaufzeit Ausklemmen der A. poplitea proximal und distal des Aneurysmas. Absetzen der Arterie zunächst proximal des Aneurysmas. Mobilisation des Aneurysmas, welches nach Absetzen der A. poplitea komplett exstirpiert wird.

    Tipp:

    Bei ausgeprägten Adhäsionen des Aneurysmas mit der Umgebung kann das Aneurysma nach Ausklemmen ausgemolken und durch eine fortlaufende Naht gerafft werden. Hiernach erfolgt dann eine Überbrückung des in situ belassenen Aneurysmas mit dem Transplantat.

  • Vorbereitung der Rekonstruktion: Transplantat-Präparation, lokale TEA der A. poplitea zentral

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    Instillation von je 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die A. poplitea zentral und peripher mit Kontrolle auf Zu- und Abstrom. Längsverlaufende Inzision des V. saphena magna-Segments am für die zentrale Anastomose vorgesehenen Lumen  über ca. 2 cm sowie auch an der A. poplitea zentral, damit später eine angeschrägte Anastomosierung möglich ist. Lokale TEA der A. poplitea zentral.

  • Reversed-End-zu-End-Rekonstruktion: zentrale Anastomosierung

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    Die Reversed-End-zu-End-Anastomosierung zentral erfolgt mittels einer fortlaufenden Prolene-Naht 6x0. Sie beginnt in Distanztechnik. Nach Approximieren der Gefäße Kürzen der überstehenden „Lefze“ der V. saphena magna und Komplettierung der Naht.

  • Reversed-End-zu-End-Rekonstruktion: periphere Anastomosierung

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    Nach zentralem Flushmanöver Auffüllen des V. saphena magna-Segments mit Heparin-Kochsalz-Lösung. Auch peripher werden die Gefäßstümpfe längs inzidiert, damit eine angeschrägte Anastomosierung möglich ist. Sie erfolgt wie bei der zentralen Anastomose mittels fortlaufenden Prolene-Naht 6x0: zunächst einige Distanznähte, Approximieren der Gefäßstümpfe, Kürzen der V. saphena magna-Lefze und Fortsetzen der Nahtreihe. Vor Komplettierung der Naht peripheres und zentrales Flushmanöver.

  • Wundverschluss

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    Es erfolgt der schichtweise Wundverschluss unter Einlegen einer Redondrainage. Noch im OP-Saal erfolgt die Kontrolle der peripheren Perfusion (digitale Kontrolle der Fußpulse, ggf. Doppler).

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