Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) - Transaxilläre Resektion der ersten Rippe links

  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Anatomie und Pathogenese des TOS

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    Die neurovaskulären Strukturen (A. und V. subclavia, Faszikel des Plexus brachialis) verlaufen im thorakozervikalen Bereich durch mehrere natürliche Engen: Sterno-Kosto-Vertebral-Raum, die Skalenuslücke, der Kosto-Klavikular-Raum und der Korako-Pektoral-Raum. Angeborene oder erworbene Veränderungen des anatomischen Gleichgewichts zwischen den diversen Strukturen können durch Kompression oder Abknickung zur Läsion des Gefäß-Nerven-Bündels führen. Bei Frauen tritt das TOS vorwiegend bei schlanken, untrainierten Personen auf, bei Männern sind besonders die muskelstarken, sportlichen Typen betroffen (z. B. Basketballspieler und Bodybuilder).

  • Angeborene anatomische Varianten

    1. Fibromuskuläre Bandstrukturen

    Ein häufiger prädisponierender Faktor in der Pathogenese des TOS ist das Vorliegen von kongenitalen atypischen fibromuskulären Bändern. Es sind 20 verschiedene Typen fibromuskulärer Verbindungen zwischen dem verlängerten Processus transversus des 7. Halswirbels, dem apikalen Bereich einer Halsrippe, der 1. Rippe oder der Pleurakuppe bekannt.

    2. Halsrippe

    Zu den knöchernen Faktoren, die zur Pathogenese des TOS beitragen, gehören verschiedene Formen von Halsrippen, entweder in ligamentärer Form oder als Verknöcherungen ehemaliger Partialspangen. Einfache Varianten bestehen lediglich aus einer Verbreiterung des Querfortsatzes des 7. Halswirbels, ausgeprägte Halsrippen können bis zur Mitte der 1. Rippe reichen und diese touchieren, rein ligamentäre Formen reichen nach ventral bis zum Sternoklavikulargelenk.

    Die Häufigkeit von Halsrippen wird auch 0,5 bis 1 % geschätzt, wovon aber nur 5 bis 10 % Symptome verursachen. Die Inzidenz der Halsrippe ist bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern.

    3. M. scalenus minimus

    Der akzessorische Muskel entspringt vom Processus transversus des 7. Halswirbels, verläuft zwischen Plexus brachialis und A. subclavia und inseriert an der 1. Rippe oder der Pleurakuppe, wodurch die Skalenuslücke einengt und auch der Zugang zur ihr behindert wird. Insbesondere das Tragen schwerer Lasten und die Haltungsänderung durch Abduktion des Armes führen zu zunehmender Kompression der neurovaskulären Strukturen mit entsprechenden Beschwerden.

    Weitere anatomische Varianten sind beispielsweise die Steilstellung der 1. Rippe über 45° oder eine rudimentär angelegte 1. Rippe, die Hypertrophie der Mm. scaleni sowie Varianten ihrer Ansätze an der 1. Rippe, die zur Verkleinerung des Winkels zwischen M. scalenus anterior, 1. Rippe und Klavikula führt, was eine Abdrängung und Kompression des Gefäßnervenbündels zur Folge hat.

  • Habituell bedingte und erworbene Ursachen des TOS

    1. Absinken des Schultergürtels

    Beim anlagebedingten TOS wird ein Tonusverlust der Schultergürtelmuskulatur mit konsekutivem Absinken der Schulter im 3. Lebensjahrzehnt vermutet, wodurch es zur Kompression des Gefäßnervenbündels zwischen Klavikula und 1. Rippe kommen kann. Eine übermäßige Retraktion der Schulter infolge Zugspannung (Rucksack, Fahrradfahrern, Tragen/Heben schwerer Lasten) verringert den Abstand zwischen Klavikula und 1. Rippe, was eine Scherenfunktion auf den Gefäßnervenstrang ausübt. Wird der Arm über den Kopf abduziert, führt dies zu einer nahezu rechtwinkligen Abknickung des Gefäßnervenstrangs unter dem Ansatz des  M. pectoralis minor am Processus coracoideus, wodurch es zu einer Kompression kommen kann.

    2. Trauma

    Auffallend ist, dass über 60 % der TOS-Patienten ein Schulter-, Hals- oder Nackentrauma in der Anamnese aufweisen. Gewebeläsionen wie Quetschungen, Gewebseinrisse und Muskelhämatome können unter Ausbildung narbiger, fibröser Muskelschrumpfung und -verkürzung zu konsekutiver Einengung der Skalenuslücken führen mit klinischer Manifestation des TOS.

    Weitere erworbene Ursachen eines TOS können Exostosen der 1. Rippe, eine überschießende Kallusbildung nach Klavikulafraktur, Tumoren und entzündliche Veränderungen der Pleura, des Grenzstrangs sowie des umgebenden Binde- und Stützgewebes sowie strahlenbedingte Gewebsvernarbungen sein.

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  • AGAPLESION DIAKONIE KLINIKEN KASSEL

    Prof. Dr. med. habil. Thomas Bürger

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  • Axillärer Zugang zur 1. Rippe links

    D 315-1

    Horizontale, bogenförmige Hautinzision in der linken Axilla über der tastbaren 3. Rippe (meist am Unterrand der Behaarungsgrenze) vom lateralen Rand des M. pectoralis major bis zum Vorderrand des M. latissimus dorsi. Es erfolgt die teils scharfe, teils stumpfe Präparation  bis auf die Brustwand. Hierbei werden längsverlaufende Lymphbahnen zwischen Ligaturen durchtrennt und der axilläre Lymph- und Fettkörper stumpf abgeschoben bis der N. throcaodorsalis und N. thoracicus longus sichtbar werden wie auch der N. intercostobrachialis, der aus dem 2. Rippenzwischenraum in den axillären Fettkörper eintritt.

    A. thoracalis lateralis und V. thoracoepigastrica, die Begleitgefäße des letztgenannten Nerven, werden zwischen Ligaturen durchtrennt. Einsetzen von Blasenhaken ventral am M. pectoralis major und dorsal am M. latissimus dorsi.

    Tipps:

    1. Der transaxilläre Zugangsweg ist geeignet, die 1. Rippe mit relativ guter Übersicht zu skelettieren und erlaubt simultan evtl. notwendige Zusatzeingriffe (arterielle Rekonstruktionen, venöse Thrombektomien oder thorakale Sympatektomien). Die Wundheilung und das kosmetische Ergebnis der Narbe, welche in der behaarten Axilla liegt, werden allgemein als sehr gut angesehen.

    2. Wird die Hautinzision zu hoch gewählt, ist der Zugang durch das Fett und Lymphgewebe der Axilla erschwert.

    3. Alle Nerven müssen geschont und auf der Thoraxwand belassen werden. Also nicht mit der Muskulatur abheben!

  • Darstellung der anatomischen Strukturen oberhalb der 1. Rippe

    D 315-2

    Nach Ligatur und Durchtrennung der Intercostalgefäße liegt die Vorderfläche der 1. Rippe frei. Nach Anheben des Arms kommen die anatomischen Strukturen der Scalenuslücken schemenhaft zur Darstellung:

    • vor der V. subclavia befindet sich die Sehne des M. subclavius (= M. pectoralis minor), der an der 1. Rippe fixiert ist
    • zwischen V. und A. subclavia liegt der M. scalenus anterior
    • hinter der A. subclavia verläuft der Plexus brachialis, an den dorsal der M. scalenus medius angrenzt

    Tipps:

    1. Der weiter dorsal gelegene M. scalenus posterior muss normalerweise weder dargestellt noch durchtrennt werden.

    2. Gelegentlich findet man zwischen Arteria subclavia und Plexus brachialis einen M. scalenus minimus, der zur 1.Rippe zieht und dann vorsichtig ohne Verletzung der A. subclavia durchtrennt werden muss.

    3. Nach jedem Operationsschritt sollte die Spannung am Arm entlastet werden, um eine Läsion des Plexus brachialis zu vermeiden.

  • Darstellung der M. subclavius-Sehne und des M. scalenus anterior

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    Der Clip zeigt nochmals die anatomischen Strukturen und ihre Lagebeziehung zueinander: A. und V. subclavia, Plexus brachialis, M. subclavius und M. scalenus anterior („Antikus“).

    Tipps:

    1. Hier ist eine vorsichtige Präparation erforderlich, um eine Verletzung der V. subclavia zu vermeiden. Größere Blutungen sind in diesem Stadium der Präparation schwer zu kontrollieren.

    2. Unter der durchtrennten Sehne kommt das Ligamentum costoclaviculare zur Ansicht. Dieses wird belassen!

  • Durchtrennung des M. scalenus anterior

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    Der M. scalenus anterior zwischen V. und A. subclavia wird stumpf dargestellt und mit einer Overholtklemme an Vorder- und Hinterrand schrittweise mobilisiert und schließlich unterfahren. Dabei wird der Arm vom Assistenten sachte angehoben und je nach Ansicht der Scalenus-Lücke nach dorsal oder ventral bewegt. Der Muskel wird ca. 1 cm oberhalb der 1. Rippe Schritt für Schritt entweder mit einem langen Skalpell oder wie im Clip mit einer Schere komplett durchtrennt.

    Tipps:

    1. Hier ist eine vorsichtige Präparation erforderlich, um eine Verletzung der V. subclavia zu vermeiden. Größere Blutungen sind in diesem Stadium der Präparation schwer zu kontrollieren.

    2. Bei der Präparation und dem Unterfahren des M. scalenus anterior mit einer Overholtklemme kann es zu einer Pleuraläsion kommen. Kleine Pleuradefekte sind kein Problem und können am OP-Ende mit einer Thoraxdrainage korrigiert werden. Bei größeren Defekten behindert die kollabierte Lunge allerdings die Präparation.

    3. Bei Pleuradefekten Information an die Anästhesie -> ggf. Doppellumentubus, Änderung der Beatmungstechnik etc.

  • Durchtrennung des M. scalenus medius

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    Unterfahren des M. scalenus medius mit der Overholtklemme und Durchtrennung des Muskels am Oberrand der 1. Rippe. An dieser Stelle auch Durchtrennung eines M.scalenus minimus, der bei diesem Patienten vorhanden ist.

  • Resektion der 1. Rippe

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    Die Intercostalmuskulatur zwischen 1. und 2. Rippe wird am Unterrand der 1. Rippe an einer Stelle inzidiert. Die 1. Rippe wird sodann mit einer Overholtklemme angehoben und der Rest der Muskulatur zwischen den Rippen durchtrennt. Abschieben der Pleura-Kuppel mit einem Präpariertupfer und Durchspießen der Fascia endothoracica fernab von den Gefäßen mit einer Overholtklemme. Durch vorsichtiges Spreizen und Unterfahren der 1. Rippe mittels der Klemme wird die Rippe schrittweise mobilisiert. Danach erfolgt die Durchtrennung der 1. Rippe ventral und dorsal mit einer Rippenschere, das abgesetzte Rippenfragment wird entfernt. Ventral wird der knorpelige Anteil der Rippe mit einer Luerzange bis zum Manubrium sterni entfernt. Der dorsale Stumpf der Rippe wird unter Abdrängen des Plexus bis zum Costoclaviculargelenk präpariert und exartikuliert.

    Tipps:

    1. Die 2. Rippe kann z. B. mit einem Präpariertupfer nach dorsal gedrückt werden, wodurch die Intercostalmuskulatur angespannt wird, was ihre Inzision erleichtert.

    2. Um größere Pleuraläsionen bei der Durchtrennung der Intercostalmuskulatur zu vermeiden, sollte der Beatmungsdruck reduziert werden.

    3. Dieser Operationsschritt stellt eine Gefahr für den Plexus brachialis dar, der z. B. mit einen kleinen Hohmann-Hebel oder einem Elevatorium vor Rippenschere und Luerzange geschützt werden kann. Auch muss auf der linken Seite eine Verletzung der Vena intercostalis superior vermieden werden.

  • Thoraxdrainage, Wundverschluss

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    Wegen einer Verletzung der Pleura parietalis erfolgt die Einlage einer Thoraxdrainage (andernfalls Redondrainage) und sodann der schichtweise Wundverschluss.

  • Dreifaltigkeits-Hospital Lippstadt

    Prof. Dr. med. em. Helmut Kogel

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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