Hämodialyse-Shuntchirurgie: Brachiocephale Fistel („Ellenbeugen-Direktshunt“)

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Gefäßversorgung der oberen Extremität

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    Die arterielle Versorgung des Armes erfolgt über die A. subclavia, die aus der Aorta bzw. dem Truncus brachiocephalicus hervorgeht. Nach ihrem Durchtritt durch die hintere Skalenuslücke geht sie in die A. axillaris über. Diese versorgt den Schultergürtel  und wird dann zur A. brachialis, deren Versorgungsgebiet der Oberarm ist. In der Ellenbeuge teilt sich die A. brachialis in die A. radialis und A. ulnaris, die am Unterarm entlang zur Hand ziehen. Die Arterien werden von gleichnamigen Venen begleitet.

  • A. subclavia

    Wichtige Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgungsgebiet

    A. suprascapularis

    A. transversa colli → A. dorsalis scapulae

    • Scapula-Anastomose zw. A. suprascapularis und A. circumflexa scapulae (Ast aus A. axillaris)
    • Rete acromialis
    • Schulter
  • A. axillaris

    Verlauf

    Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgung

    • liegt in der Axilla lateral der V. axillaris
    • anatosmosiert mit A. subclavia
    • distal der Axilla Übergang in A. brachialis
    • A. thoracica superior
    • A. thoracoacromialis → R. pectoralis, R. acromialis, R. clavicularis und R. deltoideus
    • A. thoracica lateralis
    • A. subscapularis → A. thoracodorsalis und A. circumflexa scapulae
    • A. circumflexa humeri anterior
    • A. circumflexa humeri posterior
    • Rete acromialis: Zwischen A. thoracoacromialis und A. suprascapularis (Ast der A. subclavia)
    • Schulterblattanastomose
    • Gefäßkranz um das Collum chirurgicum (zwischen A. circumflexa humeri anterior und posterior) 
    • Schulter
  • A. brachialis

    Verlauf

    Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgung

    • verläuft im Sulcus bicipitalis medialis nach distal
    • A. profunda brachii
    • A. collateralis ulnaris superior
    • A. collateralis ulnaris inferior
    • Rete articularis cubiti
    • Oberarm
    • Ellenbogen
  • A. radialis

    Verlauf

    Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgung

    • zieht durch radiale Gefäß-Nervenscheide
    • verläuft am Handgelenk nach dorsal
    • zieht durch Tabatière in die Hohlhand
    • A. recurrens radialis
    • R. carpalis palmaris
    • R. palmaris superficialis
    • R. carpalis dorsalis
    • Aa. metacarpales dorsales → Aa. digitales dorsales
    • A. princeps pollicis
    • A. radialis indicis
    • Arcus palmaris profundus → Aa. metacarpales palmares
    • Rete articulare cubiti
    • Arcus palmaris superficialis: zwischen Endast der A. ulnaris und dem R. palmaris superficialis  (aus A. radialis)
    • Arcus palmaris profundus: zwischen Endast der A. radialis  und dem R. palmaris profundus  (aus A. ulnaris)
    • Unterarm
    • Hand
  • A. ulnaris

    Verlauf

    Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgung

    • zieht durch die ulnare Gefäß-Nervenscheide
    • tritt durch die Guyon-Loge
    • A. recurrens ulnaris
    • A. interossea communis
    • R. carpalis dorsalis arteriae ulnaris
    • R. palmaris profundus
    • Arcus palmaris superficialis → Aa. digitales palmares communes 
    • Rete carpale dorsale: zwischen A. radialis, A. ulnaris  u. A. interossea
    • Arcus palmaris superficialis  
    • Arcus palmaris profundus   
    • Unterarm
    • Hand
  • Venensystem

    Oberflächliches Venensystem

    Vene

    Verlauf

    Mündung

    Rete venosum dorsale manus

    • Handrücken → Unterarm
    • radial: V. cephalica
    • ulnar: V. basilica

    V. cephalica

    • Unterarm  → Oberarm
    • V. axillaris (unter Clavicula in die Fossa infraclavicularis = "Mohrenheim´sche Grube")

    V. basilica

    • Oberarm (im Sulcus bicipitalis mediale)
    • V. brachialis
    Tiefes Venensystem
    • Verlauf mit den gleichnamigen Venen, meist paarweise mit zahlreichen Querverbindungen
    • Mündungen: V. ulnaris und V. radialis → V. brachialis → V. axillaris → V. subclavia 

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Zugang rechte Ellenbeuge

    D 306-1

    Schräge Hautinzision im Bereich der rechten Ellenbeuge mit Durchtrennung der Subcutis.

    Tipp:

    Schonung von V. cubitalis mediana und V. basilica. Auf sie kann zurückgegriffen werden, wenn die V. cephalica im weiteren Verlauf ein Handicap zeigen sollte und für die Shuntanlage ungeeignet ist. Es kann dann beispielsweise auf einen Basilica-Shunt ausgewichen werden.

  • Präparation der V. cephalica

    D 306-2

    Aufsuchen und Präparation der V. cephalica, die mit einem Vessel Loop zentral angeschlungen wird. Zur Peripherie hin erfolgt die einfache Ligatur der Vene ca. 1 cm distal des einmündenden Seitenasts. Zentrales Abklemmen der Vene mit einer weichen Bulldog-Klemme und peripheres Absetzen sowohl der Vene als auch ihres Seitenasts. Inzision der Vene bis in den Seitenast, wodurch sich eine sog. Trompetenform ergibt.

    Nach vorsichtigem Aufdehnen erfolgt die Sondierung der V. cephalica nach zentral mit einem Fogarty-Katheter zwecks Überprüfung der Gefäßdurchgängigkeit im Oberarmverlauf. Beim Zurückziehen des Katheters erfolgt eine gefühlvolle Dilatation der Vene. Anschließend Instillation von 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral.

    Tipps:

    1. Vene nicht mit der Pinzette quetschen.

    2. Falls ein geeigneter Kollateralast die Vene peripher speist, sollte dieser zur Herstellung einer Trompetenanastomose genutzt werden. Das erleichtert die Anastomosierung.

    3. Bei kleinem Venenkaliber vorsichtiges Aufdehnen der Vene und gefühlvolle Dilatation der V. cephalica mittels Ballonkatheter im gesamten Verlauf am Oberarm.

  • Präparation der A. brachialis

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    Über der tastbaren A. brachialis wird zunächst die Aponeurosis musculi bicipitis längs gespalten. Unter Schonung ihrer Seitenäste erfolgt die Präparation der Arterie, die zunächst zentral und dann peripher mit Vessel Loops angeschlungen wird.

    Tipps:

    1. Mittig unter der Aponeurose befindet sich parallel zur A. brachialis verlaufend der N. medianus. Gelegentlich liegt der Nerv sehr oberflächlich, weshalb die Aponeurose schrittweise gespalten werden sollte, ggf. über einer zuvor eingeführten Overholtklemme.

    2. Die kleinen Kollateraläste der A. brachialis sollten geschont werden, evtl. temporäre Clipblockade.

  • Ausklemmen der A. brachialis und lokale TEA

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    Nach Ausklemmen der A. brachialis erfolgt die Längsinzision des Gefäßes, welches ausgeprägte Intimapolster bei fortgeschrittener Arteriosklerose aufweist, so dass eine lokale TEA erforderlich ist. Dis Dissektion erfolgt mit dem Gefäßspatel. Nach Überprüfung des peripheren Rück- und des zentralen Zustroms erfolgt die Instillation von je 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung peripher und zentral.

    Tipp:

    Bei stärkerer Arteriosklerose der A. brachialis sind ggf. zusätzliche Maßnahmen erforderlich wie begrenztes „Cracken“ der Gefäßwand, Intima-Haltefäden oder wie im Filmbeispiel eine lokale TEA.

  • Arteriovenöse Seit-zu-End-Anastomose

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    Die Anastomosierung beginnt mit der Hinterwandnaht in Distanztechnik (fortlaufend Polypropylen 5x0, doppelt armiert). Approximieren der Gefäße in Parachute-Technik und Übergehen zur Vorderwandnaht. Vor Komplettierung der Anastomose Flush-Manöver aus der Arterie (zentral und peripher) und der Vene. Teilantagonisieren des Heparins mit 5 – 8 ml Protamin. Der Shunt schwirrt.

  • Intraoperative Angiographie, Dilatation einer Stenose der V. cephalica

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    Nach Freigabe des Blutstroms findet sich ein erhöhter peripherer Widerstand. Daher Punktion der Vene mit einer 6-F-Schleuse in Seldinger-Technik. Die intraoperative Angiographie zeigt eine Stenose der V. cephalica in Oberarm-Mitte. Dilatation der V. cephalica in Höhe der Stenose. Die anschließende Kontroll-Angiographie ergibt einen freien Abfluss des Kontrastmittels.

    Nach Einlegen einer subkutanen Redondrainage erfolgt der Wundverschluss durch Subkutan- und Hautnähte (nicht dargestellt).

    Tipps:

    1. Es ist darauf zu achten, dass die Vene in einer harmonischen Schleife ohne Abknickung zur Arterie hingebracht werden kann. Beträgt der Winkel nahezu 90°, ist eine leichte Außenrotation der Vene notwendig, um einer Torsion der Vene vorzubeugen.

    2. In der Regel sollte die Länge der Anastomose nicht mehr als das 2- bis 2,5fache des Venenkalibers betragen.

    3. Dialyse-Patienten neigen zu Nachblutungen und subkutanen Hämatomen wegen dialysebedinger Thrombozytenfunktionsstörung, daher ggf. Einlegen einer Redondrainage.

    4. Beim Wundverschluss die Aponeurosis musculi bicipitis keinesfalls nähen. Die Naht würde zu einer Kompression des Shunts führen.

    5. Unmittelbar nach dem Wundverschluss Überprüfen des Shunts: Tasten (Schwirren), Auskultation (Maschinengeräusch), im Zweifelsfall Duplexsonografie.

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