Hämodialyse-Shuntchirurgie: Brescia-Cimino-Shunt (Radialis-Cephalis-Fistel)

  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Gefäßversorgung der oberen Extremität

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    Die arterielle Versorgung des Armes erfolgt über die A. subclavia, die aus der Aorta bzw. dem Truncus brachiocephalicus hervorgeht. Nach ihrem Durchtritt durch die hintere Skalenuslücke geht sie in die A. axillaris über. Diese versorgt den Schultergürtel  und wird dann zur A. brachialis, deren Versorgungsgebiet der Oberarm ist. In der Ellenbeuge teilt sich die A. brachialis in die A. radialis und A. ulnaris, die am Unterarm entlang zur Hand ziehen. Die Arterien werden von gleichnamigen Venen begleitet.

  • A. subclavia

    Wichtige Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgungsgebiet

    A. suprascapularis

    A. transversa colli → A. dorsalis scapulae

    • Scapula-Anastomose zw. A. suprascapularis und A. circumflexa scapulae (Ast aus A. axillaris)
    • Rete acromialis
    • Schulter
  • A. axillaris

    Verlauf

    Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgung

    • liegt in der Axilla lateral der V. axillaris
    • anatosmosiert mit A. subclavia
    • distal der Axilla Übergang in A. brachialis
    • A. thoracica superior
    • A. thoracoacromialis → R. pectoralis, R. acromialis, R. clavicularis und R. deltoideus
    • A. thoracica lateralis
    • A. subscapularis → A. thoracodorsalis und A. circumflexa scapulae
    • A. circumflexa humeri anterior
    • A. circumflexa humeri posterior
    • Rete acromialis: Zwischen A. thoracoacromialis und A. suprascapularis (Ast der A. subclavia)
    • Schulterblattanastomose
    • Gefäßkranz um das Collum chirurgicum (zwischen A. circumflexa humeri anterior und posterior) 
    • Schulter
  • A. brachialis

    Verlauf

    Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgung

    • verläuft im Sulcus bicipitalis medialis nach distal
    • A. profunda brachii
    • A. collateralis ulnaris superior
    • A. collateralis ulnaris inferior
    • Rete articularis cubiti
    • Oberarm
    • Ellenbogen
  • A. radialis

    Verlauf

    Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgung

    • zieht durch radiale Gefäß-Nervenscheide
    • verläuft am Handgelenk nach dorsal
    • zieht durch Tabatière in die Hohlhand
    • A. recurrens radialis
    • R. carpalis palmaris
    • R. palmaris superficialis
    • R. carpalis dorsalis
    • Aa. metacarpales dorsales → Aa. digitales dorsales
    • A. princeps pollicis
    • A. radialis indicis
    • Arcus palmaris profundus → Aa. metacarpales palmares
    • Rete articulare cubiti
    • Arcus palmaris superficialis: zwischen Endast der A. ulnaris und dem R. palmaris superficialis  (aus A. radialis)
    • Arcus palmaris profundus: zwischen Endast der A. radialis  und dem R. palmaris profundus  (aus A. ulnaris)
    • Unterarm
    • Hand
  • A. ulnaris

    Verlauf

    Äste

    Wichtige Anastomosen

    Versorgung

    • zieht durch die ulnare Gefäß-Nervenscheide
    • tritt durch die Guyon-Loge
    • A. recurrens ulnaris
    • A. interossea communis
    • R. carpalis dorsalis arteriae ulnaris
    • R. palmaris profundus
    • Arcus palmaris superficialis → Aa. digitales palmares communes 
    • Rete carpale dorsale: zwischen A. radialis, A. ulnaris  u. A. interossea
    • Arcus palmaris superficialis  
    • Arcus palmaris profundus   
    • Unterarm
    • Hand
  • Venensystem

    Oberflächliches Venensystem

    Vene

    Verlauf

    Mündung

    Rete venosum dorsale manus

    • Handrücken → Unterarm
    • radial: V. cephalica
    • ulnar: V. basilica

    V. cephalica

    • Unterarm  → Oberarm
    • V. axillaris (unter Clavicula in die Fossa infraclavicularis = "Mohrenheim´sche Grube")

    V. basilica

    • Oberarm (im Sulcus bicipitalis mediale)
    • V. brachialis
    Tiefes Venensystem
    • Verlauf mit den gleichnamigen Venen, meist paarweise mit zahlreichen Querverbindungen
    • Mündungen: V. ulnaris und V. radialis → V. brachialis → V. axillaris → V. subclavia 

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Lokalanästhesie

    D 313-1

    Injektion von ca. 5 ml Xylonest 1%ig im Bereich des distalen Unterarms links zwischen Vena cephalica und Arteria radialis.

  • Präparation der Vena cephalica

    D 313-2

    Ca. 3 cm lange Längsinzision zwischen Arteria radialis und Vena cephalica. Präparation und Isolierung der Vene im subkutanen Gewebe. Die Kontinuität der Shuntvene bleibt zunächst erhalten, um das Endothel zu schonen.  

    Tipp:

    Beachte den Wechsel zu atraumatischen Pinzetten mit Beginn der Gefäßpräparation.

  • Präparation der Arteria radialis

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    Radial Inzision des Bindegewebes der Gefäß/Nervenscheide und Präparation der Arteria radialis. Die Arterie wird zentral und peripher mit Vessel Loops angeschlungen.

    Tipp:

    Unbedingt Schonung des dorsalen Astes des N. radialis, der zur Tabatière zieht.

  • Vorbereiten einer Trompetenanastomose, Überprüfung der Shuntvenen-Durchgängigkeit

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    Die Vena cephalica besitzt eine Aufzweigung, die eine Trompetenanastomose ermöglicht. Hierzu werden die peripheren Äste der Vene nach einfacher Ligatur abgesetzt und die Aufzweigung der Vene mit einer Pott´schen Schere inzidiert. Mit 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung via Knopfkanüle wird der freie Abfluss über die Shuntvene überprüft.

    Tipps:

    1. Die Trompeten-Konfiguration ist günstig für die Anastomose, weil die diese dadurch vergrößert wird.

    2. Bei der Injektion der Heparin-Kochsalz-Lösung über die Shuntvene signalisiert ein erhöhter Widerstand eine hämodynamisch relevante Stenose. In diesen Fällen sollte der Shunt nicht in Höhe des Handgelenks angelegt werden, sondern an einer weiter proximal gelegenen Stelle.

    3. Zur Sicherheit kann die Venenpassage noch mit einem 3F-Fogarty-Katheter (grün) überprüft werden. Hindernisse weisen auf Umgehungsanastomosen blockierter Venensegmente hin, welche prognostisch ungünstig sind.

  • Vorbereitung der A. radialis, End-zu-Seit-Anastomosierung mit der V. cephalica

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    Nach Ausklemmen der A. radialis mittels Bulldog-Klemmen erfolgt die ca. 1 cm lange Arteriotomie und die Überprüfung von Zu- und Abstrom. Lokale Gabe von 1000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral und peripher. Es erfolgt die fortlaufende End-zu-Seit-Anastomose zwischen der V. cephalica und der A. radialis mit Polypropylene 6x0 beginnend mit einer Ecknaht an der Anastomosen-Ferse. Nach Fertigstellen der Hinterwandnaht geht die Nahtreihe auf die Vorderwand über, vor deren Fertigstellung über eine Restlücke geflusht wird. Nach Knüpfen der Naht werden die Bulldog-Klemmen entfernt und die Anastomose freigegeben.

    Merke:

    1. Nach Knüpfen der Ecknaht wird das freie Faden-Ende nicht gekürzt, sondern mit einem Klemmchen armiert. Das freie Naht-Ende wird nach Komplettierung der Anastomose nochmals für das Knüpfen benötigt.

    2. Alternativ ist es auch möglich, erst einige wenige Distanznähte statt der Ecknaht vorzulegen (s. Ellenbeugen-Direktshunt).

    3. Beachte die Stich-Richtung nach der Ecknaht: an der Vene von außen nach innen, an der Arterie von innen nach außen.

    4. Nach Fertigstellen der Anastomose sollte ein deutliches Schwirren über der Shuntvene tastbar sein.

  • Wundverschluss, Doppler-Kontrolle

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    Es erfolgt der schichtweise Wundverschluss. Über der gut entwickelten V. cephalica ist ein deutliches Schwirren tastbar. Zum Abschluss werden die Shuntvene und die A. radialis mittels Dopplersonde überprüft.

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  • Zusammenfassung der Literatur

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