Knieexartikulation rechts bei AVK Stadium IV nach Fontaine - Gefäßchirurgie

Zirkulärer Hautschnitt bis auf die Fascia cruris gut eine Handbreit unterhalb des Kniegelenks bzw. des Tibiaplateaus. Bildung eines Vollhautschlauch teils scharf, teils stumpf bis die Umrisse des Kniegelenksspalts bis zum Ligamentum patellae zum Vorschein kommen. Der Hautschlauch wird zunächst ventral gebildet, bis das Ligamentum patellae frei liegt. Bei der Präparation erkennt man das für die AVK Stadium IV typische postentzündliche Weichteilödem. Durchtrennung der V. saphena magna zwischen Klemmen.

Tipp:

Die Haut im Kniebereich ist sehr elastisch und retrahiert sich stärker als üblich. Ein Hautverschluss unter Spannung führt garantiert zu einer Wundheilungsstörung mit Hautnekrosen.

Mittels Skalpell werden das Lig. patellae, die Seitenbänder und die Kniegelenkkapsel medial und lateral durchtrennt.

Die zur Ansicht kommenden Kreuzbänder werden entlang des Tibiaplateaus ebenfalls mit dem Skalpell scharf durchtrennt. Sodann kann die Gelenkkapsel medial und lateral weiter nach dorsal durchtrennt werden.

Tipp:

Das Manöver wird vereinfacht, indem der Tibakopf nach ventral gezogen wird („vordere Schublade“), wodurch Bänder und Kapsel angespannt werden.

Der hintere Anteil der Gelenkkapsel wird unter Zug am Tibiakopf angespannt und scharf durchtrennt. Danach Durchtrennung der Gastrocnemiusköpfe und der Poplitealgefäße sowie des N. tibialis posterior in einem Zug. Fassen der abgesetzten A. poplitea mittels Klemme.

Tipp:

Auf keinen Fall die Gastrocnemiusköpfe nachresezieren! In ihnen verlaufen wichtige Kollateralgefäße, die für die Durchblutung der Gelenkkapsel und des Vollhautschlauchs verantwortlich sind. Diese kleinen Gefäße sind für die Wundheilung essentiell.

A. und V. poplitea werden getrennt gefasst und mit Durchstechungsligaturen versorgt. Der N. tibialis posterior wird gekürzt und ligiert (im Film nicht dargestellt).

Tipps:

1. Nerven nicht koagulieren, weil dies zu fortgeleiteten Schäden weiter proximal führen kann (N. ischiadicus) mit starken postoperativen Schmerzen, welche als Phantomschmerzen missinterpretiert werden können.

2. Kleine Blutungen aus den Gastrocnemiusköpfen, der Gelenkkapsel und dem Subkutangewebe dürfen koaguliert werden.

Um eine übermäßige postoperative Sekretion von Synovialflüssigkeit zu verhindern (kann die Wundheilung beeinträchtigen), wird die Membrana synovialis mittels Elektrokauter koaguliert.

Tipp:

Alternativ zur Koagulation kann die Membran auch mit einem trockenen Tupfer aufgeraut werden (Swab-Technik).

Einlegen von zwei Redondrainagen medial und lateral, die möglichst zwischen den Kondylen positioniert werden.  Sie werden über die Gelenkrezessus nach kranial ausgeleitet und mit einer Annaht fixiert. Um die Spannung des Vollhautschlauchs zu reduzieren, erfolgen einige Subkutannähte bevor der Wundverschluss ohne jede Spannung längs zwischen den Kondylen mit Einzelknopfnähten oder Hautklammern erfolgt. Anlegen eines Polsterverbandes.

Tipps:

1. Da es erfahrungsgemäß postoperativ zu einer relativ starken Wundsekretion kommt (insbesondere Synovialflüssigkeit), sollten großkalibrige Drainagen verwendet werden.

2. Die Haut im Kniebereich retrahiert sich sehr stark, was den Exartikulationsstumpf im Vergleich zu anderen Amputationsformen sehr anfällig macht. Der Wundverschluss muss ohne jegliche Spannung erfolgen, andernfalls drohen Hautnekrosen.

3. Der Wundverschluss bei zirkulärer Hautinzision darf aus vorgenanntem Grund nicht quer unmittelbar in Höhe der Kondylen verlaufen. Es drohen Wundheilungsstörungen durch den Kondylendruck während der Weichteilschrumpfung.

4. Bei langem dorsalem Weichteillappen verläuft die Wundnaht quer ventral außerhalb der Belastungszone wie bei der Unterschenkelamputation. Ein über die Rückseite der Kondylen ziehender Wundverschluss ist jedoch dekubitusgefährdet.

5. Optimal ist es, den Wundverschluss sagittal zwischen die Kondylen zu legen.

6. Der Polsterverband soll die Weichteile über den Kondylen entlasten. Kein Kompressionsverband!