Oberschenkelamputation rechts bei AVK Stadium IV nach Fontaine - Gefäßchirurgie

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  • Inzision und Bildung des Haut-Muskel-Vorderlappens (Streckapparat) mit Durchstichmethode

    Video
    D 308-1

    Am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel des Oberschenkels fischmaulförmige Inzision bis zur Muskelfaszie. Durchtrennung der V. saphena magna zwischen Ligaturen (im Filmbeispiel nicht demonstriert). Das Amputationsmesser wird von lateral her im Winkel der Inzision bis an das Femur eingeführt, umgeht das Femur ventral und kommt medial am hinteren Rand des Quadrizeps zum Vorschein. Bildung des Haut-Muskel-Vorderlappens in Sekundenschnelle, indem die Muskulatur entlang der Inzision mittels Amputationsmesser nach ventral durchtrennt wird. Dabei manuelle Vorspannung des Quadrizeps.

    Tipps:

    1. Die Grenze zwischen dem vorderen und dem hinteren Lappen bilden der mediale und laterale Rand des M. quadriceps.

    2. Kleine Schnitte („Schnitzeln“) gefährden die Wundheilung. Die Durchtrennung sollte schnell und glatt erfolgen, da der Blutverlust bei raschem, gezieltem Vorgehen gering ist.

    3. Ggf. Schnittführung einzeichnen; der Winkel des Fischmauls zentriert auf das Femur.

  • Aufsuchen der Femoralgefäße

    Video
    D 308-2

    Aufsuchen der Femoralgefäße medial.

    Tipp:

    Bei noch teils offener A. femoralis superficialis vor Absetzen der Muskulatur Präparation der Femoralgefäße mit Umstechungsligatur. Eine Umstechungsligatur ist nicht nötig, wenn die Gefäße bereits wegen der Grundkrankheit obliteriert sind wie im Filmbeispiel.

  • Bildung des Haut-Muskel-Hinterlappens (Kniebeuger, Adduktoren) mit Durchstichmethode

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    Mittels Amputationsmesser Durchtrennung der Muskulatur dorsal in einem Schritt und Setzen von Klemmen auf die Femoralgefäße.

  • Absetzen des Oberschenkelknochens

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    Retraktion der Weichteile mit einem Schild und Durchtrennung des Knochens ca. 2 cm distal des Lappenwinkels. Glätten der Knochenkanten mit einer Knochenfeile, ggf. Luer.

    Tipps:

    1. Wird der Femur zu stark gekürzt, entsteht ein voluminöser Weichteilmantel, der spätere Stumpf „schwimmt“. Ist der Femurknochen zu lang, wird er sich durch den Weichteilmantel nach außen vorarbeiten („inneres Ulkus“), der Stumpf ist nicht belastbar. In beiden Fällen ist der Stumpf gefährdet und eine Prothesenversorgung ist nicht möglich!

    2. Eine Deperiostierung  kann zu Exostosen führen und sollte daher unterlassen werden.

  • Nachresektion des N. ischiadicus

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    Fassen des N. ischiadicus mit einer Klemme. Der Nerv wird mit der Klemme nicht herausgezogen (Wurzeldehnung!), sondern ohne Zug ca. 5-6 cm weit freipräpariert. Eine Durchstechung ligiert die Begleitarterie, dann Absetzen des Nervs.

    Tipps:

    1. Der Nerv hat immer eine Begleitarterie, die besonders bei AVK-Patienten stark bluten kann.

    2. Die Durchtrennung des Nerven proximal des Amputationsniveaus verhindert die Ausbildung eines schmerzhaften Neuroms.

  • Durchstechungsligaturen der Gefäße

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    Durchstechungsligaturen von V. und A. femoralis.

    Tipp:

    Keine „Massenligatur“ der Gefäße, da sie zur Bildung von AV-Fisteln führen können.

  • Myoplastische Deckung, Wundverschluss

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    Einlegen zweier Redondrainagen dorsal und ventral und lockere Adaptation der Muskelstümpfe durch spannungsfreie Einzelknopfnähte. Sparsame Subkutannähte und Haut-Einzelknopfnähte oder Hautklammern. Leichter Kompressionsverband.

    Tipps:

    1. Versenken von zu viel Nahtmaterial und zu stark angezogene Nähte können Nekrosen und Wundheilungsstörungen verursachen.

    2. Die Fixation der Antagonisten am knöchernen Stumpf im Sinne einer Myopexie ist umstritten. Die Spannung an den Nähten nimmt bei Bewegungen des Stumpfes dramatisch zu, wodurch die Durchblutung des Gewebes beeinträchtigt wird. Alle bereits bestehenden Beeinträchtigungen der Vitalität (Infektion, Tumor, Gefäßerkrankung …) sind als Kontraindikationen zur Myopexie anzusehen.