Oberschenkelamputation rechts bei AVK Stadium IV nach Fontaine

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Arterielle Versorgung des Beckens

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    • Aorta abdominalis teilt sich in der Bifurcatio aortae (ca. Höhe LWK 4) in die beiden Aa. iliacae communes
    • jede A. iliaca communis teilt sich wiederum in eine A. iliaca interna und externa
    • A. iliaca interna versorgt mit viszeralen Ästen überwiegend die Beckeneingeweide, mit ihren parietalen Ästen ist sie an der Versorgung der unteren Extremitäten beteiligt
    • A. iliaca externa trägt zur Versorgung des Becken bei und wird nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum zur A. femoralis
    1. A. iliaca interna

    Ursprung

    • geht  unmittelbar kaudal der Aortenbifurkation aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht über dem Oberrand des Foramen ischiadicum nach kaudal

    Lagebeziehung

    • dorsal: V. iliaca interna, M. piriformis, Plexus lumbosacralis
    • ventral: Ureter
    • lateral: V. iliaca externa, M. psoas major
    • kaudal: N. obturatorius

    Äste

    viszerale Äste:

    • Aa. umbilicales
    • A. vesicalis inferior
    • A. rectalis media
    • bei Frauen: A. uterina

    parietale Äste:

    • A. iliolumbalis
    • Aa. sacrales laterales
    • A. glutea superior
    • A. glutea inferior
    • A. obturatoria
    • A. pudenda interna

    Versorgungsgebiet

    • Beckenorgane, Glutealmuskulatur
     
    2. A. iliaca externa

    Ursprung

    • geht kaudal der A. iliaca interna aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht entlang des M. posaos major zum Lig. inguinale, durch die Lacuna vasorum u. wird hier zur A. femoralis

    Lagebeziehung

    • A. iliaca externa dextra verläuft unter dem Ureter
    • links kreuzt der Ureter etwas tiefer vor der Gabel der A. iliaca externa

    Äste

    • A. circumflexa ilium profunda zieht zur Spina iliaca superior u. anastomisiert mit A. iliolumbalis und A. glutea superior
    • A. epigastrica inferior zieht medial des Anulus inguinalis profundus nach kranial und zwischen M. transversus abdominis und M. rectus abdominis, weitere Äste u.a. A. cremastica bzw. A. ligamenti uteri 

    Versorgungsgebiet

    • Os ilium, unterer Anteil der Bauchwand
  • Arterielle Versorgung der unteren Extremität

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    1. A. femoralis
    1.1. Übersicht

    Ursprung

    • A. iliaca externa, die nach ihrem Durchtritt unter dem Leistenband zur A. femoralis wird

    Verlauf

    • verläuft zwischen M. iliopsoas und M. pectineus (= Fossa iliopectinea) bedeckt von Fascia lata
    • wird bis zur Oberschenkelmitte vom M. sartorius begleitet
    • zieht gemeinsam mit V. femoralis und N. saphenus durch den Adduktorenkanal
    • geht nach Durchtritt durch den Hiatus adductorius in die A. poplitea über

    Äste

    • A. epigastrica superficialis
    • A. circumflexa ilium superficialis
    • A. profunda femoris (Hauptarterie zur Versorgung des Oberschenkels!)
    • Aa. pudendae externae
    • A. descendens genus

    Versorgungsgebiet

    • Oberschenkel 
    • Haut der Bauchwand
    • äußeres Genitale
    • Kniegelenk und proximaler/medialer Unterschenkel
    1.2. Wichtige Abgänge der A. femoralis

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. epigastrica superficialis

    • Ø
    • Haut der Bauchwand bis zur Umbilikalregion

    A. circumflexa ilium superficialis

    • Ø
    • Spina iliaca anterior superior

    A. profunda femoris

    • A. circumflexa femoris medialis zieht zwischen M. iliopsoas und M. pectineus nach dorsal → Fossa trochanterica; Anastomose mit  A. circumflexa femoris lateralis
    • A. circumflexa femoris lateralis zieht zwischen M. rectus femoris und Mm. vasti nach lateral; Anastomose mit A. circumflexa femoris medialis
    • Aa. perforantes ziehen durch die Adduktoren auf die Rückseite des Oberschenkels
    • Oberschenkel

    Aa. pudendae externae

    • Ø
    • äußeres Genitale
    • Scrotum bzw. Labia majora pudendi

    A. descendens genus

    • Rr. articulares → Rete articulare genus
    • R. saphenus → zieht medial gemeinsam mit V. saphena magna und N. saphenus zur Wade
    • Knie
    • mediale Wade proximal

    2. A. poplitea

    2.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. femoralis nach deren Durchtritt durch den Hiatus adductorius

    Verlauf

    • zieht durch Kniekehle
    • verläuft zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius
    • geht nach Abgabe der A. tibialis anterior in den Truncus tibiofibularis über

    Äste

    • A. tibialis anterior

    Versorgungsgebiet

    • Kniekehle
    • Kniegelenk
    2.2. Wichtige Abgänge der A. poplitea

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. tibialis anterior

    • Ast der A. poplitea
    • wird von 2 Venen und im unteren Anteil vom N. peronaeus profundus begleitet
    • zieht durch die Membrana interossea cruris und verläuft auf deren Vorderseite
    • zieht hinter der Sehne des M. extensor hallucis longus her
    • geht in die A. dorsalis pedis über
    • A. recurrens tibialis posterior + anterior
    • A. malleolaris anterior lateralis + medialis
    • A. dorsalis pedis (Endast der A. tibialis anterior)
    • Unterschenkel ventral
    • Fußrücken
    3. A. tibialis posterior
    3.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. poplitea nach Abgang der A. tibialis anterior

    Verlauf

    • zieht gemeinsam mit dem N. tibialis unter dem Sehnenbogen des M. soleus hindurch → Sulcus malleolaris medialis → Malleolus medialis
    • Teilung in A. plantaris medialis + lateralis

    Äste

    • A. fibularis
    • A. plantaris medialis + lateralis

    Versorgungsgebiet

    • dorsaler Anteil des Unterschenkels
    • Fußsohle
    3.2. Wichtige Abgänge der A. tibialis posterior

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. fibularis

    • verläuft an der Rückseite der Fibula 
    • befindet sich zwischen M. tibialis posterior und M.flexor hallucis longus
    • R. communicans:Querverbindung zur A. tibialis posterior
    • Rr. malleolares laterales
    • Unterschenkel lateral-dorsal

    A. plantaris medialis

    • verläuft im medialen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris medialis) zwischen M. abductor hallucis und M. flexor digitorum brevis
    • Ø
    • Fußsohle medial

    A. plantaris lateralis

    • verläuft im lateralen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris lateralis) zwischen M. flexor digitorum brevis und M. quadratus plantae
    • Arcus plantaris profundus: Anastomose zwischen A. plantaris lateralis und dem R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis im Bereich der Mittelfußknochen
    • Fußsohle lateral
    • Zehen

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  • Inzision und Bildung des Haut-Muskel-Vorderlappens (Streckapparat) mit Durchstichmethode

    D 308-1

    Am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel des Oberschenkels fischmaulförmige Inzision bis zur Muskelfaszie. Durchtrennung der V. saphena magna zwischen Ligaturen (im Filmbeispiel nicht demonstriert). Das Amputationsmesser wird von lateral her im Winkel der Inzision bis an das Femur eingeführt, umgeht das Femur ventral und kommt medial am hinteren Rand des Quadrizeps zum Vorschein. Bildung des Haut-Muskel-Vorderlappens in Sekundenschnelle, indem die Muskulatur entlang der Inzision mittels Amputationsmesser nach ventral durchtrennt wird. Dabei manuelle Vorspannung des Quadrizeps.

    Tipps:

    1. Die Grenze zwischen dem vorderen und dem hinteren Lappen bilden der mediale und laterale Rand des M. quadriceps.

    2. Kleine Schnitte („Schnitzeln“) gefährden die Wundheilung. Die Durchtrennung sollte schnell und glatt erfolgen, da der Blutverlust bei raschem, gezieltem Vorgehen gering ist.

    3. Ggf. Schnittführung einzeichnen; der Winkel des Fischmauls zentriert auf das Femur.

  • Aufsuchen der Femoralgefäße

    D 308-2

    Aufsuchen der Femoralgefäße medial.

    Tipp:

    Bei noch teils offener A. femoralis superficialis vor Absetzen der Muskulatur Präparation der Femoralgefäße mit Umstechungsligatur. Eine Umstechungsligatur ist nicht nötig, wenn die Gefäße bereits wegen der Grundkrankheit obliteriert sind wie im Filmbeispiel.

  • Bildung des Haut-Muskel-Hinterlappens (Kniebeuger, Adduktoren) mit Durchstichmethode

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    Mittels Amputationsmesser Durchtrennung der Muskulatur dorsal in einem Schritt und Setzen von Klemmen auf die Femoralgefäße.

  • Absetzen des Oberschenkelknochens

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    Retraktion der Weichteile mit einem Schild und Durchtrennung des Knochens ca. 2 cm distal des Lappenwinkels. Glätten der Knochenkanten mit einer Knochenfeile, ggf. Luer.

    Tipps:

    1. Wird der Femur zu stark gekürzt, entsteht ein voluminöser Weichteilmantel, der spätere Stumpf „schwimmt“. Ist der Femurknochen zu lang, wird er sich durch den Weichteilmantel nach außen vorarbeiten („inneres Ulkus“), der Stumpf ist nicht belastbar. In beiden Fällen ist der Stumpf gefährdet und eine Prothesenversorgung ist nicht möglich!

    2. Eine Deperiostierung  kann zu Exostosen führen und sollte daher unterlassen werden.

  • Nachresektion des N. ischiadicus

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    Fassen des N. ischiadicus mit einer Klemme. Der Nerv wird mit der Klemme nicht herausgezogen (Wurzeldehnung!), sondern ohne Zug ca. 5-6 cm weit freipräpariert. Eine Durchstechung ligiert die Begleitarterie, dann Absetzen des Nervs.

    Tipps:

    1. Der Nerv hat immer eine Begleitarterie, die besonders bei AVK-Patienten stark bluten kann.

    2. Die Durchtrennung des Nerven proximal des Amputationsniveaus verhindert die Ausbildung eines schmerzhaften Neuroms.

  • Durchstechungsligaturen der Gefäße

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    Durchstechungsligaturen von V. und A. femoralis.

    Tipp:

    Keine „Massenligatur“ der Gefäße, da sie zur Bildung von AV-Fisteln führen können.

  • Myoplastische Deckung, Wundverschluss

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    Einlegen zweier Redondrainagen dorsal und ventral und lockere Adaptation der Muskelstümpfe durch spannungsfreie Einzelknopfnähte. Sparsame Subkutannähte und Haut-Einzelknopfnähte oder Hautklammern. Leichter Kompressionsverband.

    Tipps:

    1. Versenken von zu viel Nahtmaterial und zu stark angezogene Nähte können Nekrosen und Wundheilungsstörungen verursachen.

    2. Die Fixation der Antagonisten am knöchernen Stumpf im Sinne einer Myopexie ist umstritten. Die Spannung an den Nähten nimmt bei Bewegungen des Stumpfes dramatisch zu, wodurch die Durchblutung des Gewebes beeinträchtigt wird. Alle bereits bestehenden Beeinträchtigungen der Vitalität (Infektion, Tumor, Gefäßerkrankung …) sind als Kontraindikationen zur Myopexie anzusehen.

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  • Intraoperative Komplikationen

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