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Chimney-Technik bei juxtarenalem Aortenaneurysma (Ch-EVAR)
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Aorta abdominalis
Ursprung
- aus Aorta thoracica nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus aorticus des Zwerchfells in Höhe BWK 12
Verlauf
- retroperitoneal
- links der Medianebene ventral der Wirbelsäule
- auf Höhe des Bauchnabels/LWK 4 Teilung (Bifurcatio aortae) in die Aa. Iliacae communes
Abgänge von kranial nach kaudal
- Aa. phrenicae inferiores
- Truncus coeliacus
- A. suprarenalis media, dextra u. sinistra
- A. mesenterica superior
- A. renalis dextra bzw. sinistra
- A. ovarica - bzw. A. testicularis dextra u. sinistra
- Aa. lumbales
- A. mesenterica inferior
- A. sacralis mediana
Versorgungsgebiet
- paarige Äste: Bauchwand, paarige retroperitoneale Organe, Gonaden
- unpaarige Äste: Milz, unpaarige Verdauungsorgane
-
Paarige Äste der Aorta abdominalis
Hauptäste
Verlauf
Äste und ihre Versorgungsgebiete
A. phrenica inferior
- zieht nach kranial an der Unterseite des Zwerchfells in Richtung Zwerchfellkuppeln
- netzartige Aufteilung in mehrere Endäste
A. suprarenalis superior: Nebenniere
Endäste: Zwerchfellunterseite
A.suprarenalis media
- zieht nach lateral zu den Nebennieren
Endäste: Nebennieren
A. renalis
- Ursprung ca. Höhe LWK 1 - 2
- A. renalis dextra: verläuft dorsal von V. cava inferior und Pankreaskopf zur re. Niere
- A. renalis sinistra: verläuft dorsal Pankreaskorpus zur li. Niere
A. suprarenalis inferior: Nebenniere
A. ovarica,
A. testicularis
- Ursprung unterhalb Aa. renales/LWK 2 aus Vorderseite der Aorta
- verlaufen über Psoasmuskel, Ureter und Aa. iliacae externae zum Lig. suspensorium ovarii bzw. zum Anulus inguinalis profundus des Leistenkanals und den Hoden
Aa. ovaricae: Ovarien, Teile der Tuba uterina,
Aa. testiculares: Hoden, Nebenhoden
Aa. lumbales (bds. 4)
- ziehen lateral hinter dem Psoasmuskel über LWK 1 – 4
- Anastomosen mit den Arterien der vorderen Bauchwand (Aa. epigastricae superior und inferior, A. iliolumbalis, A. circumflexa ilium profunda)
Rr. spinales: Spinalkanal
Endäste: Bauchwand, Rückenmuskulatur
-
Unpaarige Äste der Aorta abdominalis
- Alle unpaarigen Äste der Aorta abdominalis bilden Anastomosen, die die Perfusion der Organe über eine Kollateralversorgung aufrecht erhalten:
- Truncus coeliacus -> Aa. gastroduodenalis -> A. mesenterica superior
- A. mesenterica superior -> A. colica media und sinistra -> A. mesenterica inferior („Riolan-Anastomose“)
- A. mesenterica inferior -> A. rectalis superior und media -> A. iliaca interna
1. Truncus coeliacus
- Ursprung in Höhe BWK 12
- teilt sich in die A. splenica, A. gastrica sinistra und A. hepatica communis (kaliberstärkster Ast des Truncus)
Hauptabgänge
Verlauf
Äste u. deren Verlauf
Versorgungsgebiet
A. splenica
- entlang Oberrand des Pankreas
- Eintritt in Lig. splenorenale und Milz
Rr. pancreatici:
- dorsal des Pankreas
A. pancreatica dorsalis:
- dorsal des Pankreas
- anastomosiert mit A. pancreatica magna zur A. pancreatica inferior
A. pancreatica magna:
- dorsal Pankreasschwanz nach kaudal
- anastomosiert mit A. pancreatica dorsalis zur A. pancreatica inferior
Pankreas
A. gastrica posterior:
- verläuft im Lig. phrenicosplenicum nach kranial zum Magenfundus
Magen (Hinterfläche Fundus)
Aa. gastricae breves:
- verlaufen im Lig. gastrosplenicum zum Magenfundus
Magen (Fundus und große Kurvatur)
A. gastroomentalis sinistra:
- verläuft im Lig. gastrocolicum zur großen Kurvatur
- anastomosiert mit A. gastroomentalis dextra
Magen (Fundus und große Kurvatur)
A. gastrica sinistra
- zieht zur kleinen Magenkurvatur
- anastomosiert mit A. gastrica dextra
direkte Äste
Magen (kleine Kurvatur)
Rr. oesophageales
Ösophagus
A. hepatica communis
- verläuft nach rechts zur Leberpforte
- Aufteilung in A. hepatica propria u. A. gastroduodenalis
A. hepatica propria
- Hauptast der A. hepatica communis
- entspringt hinter dem Pylorus
- zieht im Lig. hepatoduodenale gemeinsam mit V. portae hepatis und D. choledochus zur Leberpforte
- gibt 3 Äste ab:
1. A. gastrica dextra:
- verläuft im Omentum minus zur kl. Magenkurvatur
- anastomisiert mit A. gastrica sinistra
Magen (kl. Kurvatur rechts)
2. A. hepatica dextra
Leber (rechter Teil)
Gallenblase (A. cystica)
anteilig Lobus caudatus
3. A. hepatica sinistra
Leber (linker Teil)
anteilig Lobus caudatus
A. gastroduodenalis
- verläuft dorsal des Omentum minus zum Pankreas
- teilt sich in 2 Äste:
1. A. gastroomentalis dextra:
- zieht zur großen Kurvatur
- anastomosiert mit A. gastroomentalis sinistra
Pankreas, Duodenum, Magen
2. A. pancreaticoduodenalis superior anterior und - posterior:
- bilden mit Ästen der A. pancreaticoduodenalis inferior Gefäßgeflecht um den Pankreaskopf
2. A. mesenterica superior
- entspringt der Aorta in Höhe LWK 1-2
- zieht nach anterior-inferior
- Äste: A. pancreaticoduodenalis inferior, Aa. jejunales u. Aa. ileales, A. ileocolica, A. colica dextra, A. colica media
Hauptabgänge
Verlauf
Äste
Versorgungsgebiet
A. pancreaticoduodenalis inferior
- verläuft im Bereich der Pars horizontalis duodeni nach kranial zum Pankreaskopf
R. anterior und posterior:
- anastomisieren mit A. pancreaticoduodenalis anterior und posterior
Pankreaskopf
Aa jenunales und Aa. ileales
- verlaufen in der Mesenterialwurzel zum Jejunum und Ileum
- bilden untereinander eine Gefäßarkade
Aa. rectae
Jejunum, Ileum
A. ileocolica
- verläuft im Mesenterium zur Ileocoecalregion
A. caecalis anterior und posterior
Caecum
A. appendicularis (Variante: Abgang aus der A. caecalis posterior)
Appendix vermiformis
A. colica dextra
- verläuft im Mesocolon ascendens zum Colon ascendens
teilt sich in 2 Äste, die mit A. colica media bzw. A. ileocolica anastomosieren
Colon ascendens
A. colica media
- verläuft im Mesocolon transversum zum Colon transversum
teilt sich in 2 Äste: rechter Ast anastomosiert mit A. colica dextra (re. Flexur), linker Ast anastomosiert mit A. colica sinistra (li. Flexur)
Colon transversum
3. A. mesenterica inferior
- entspringt in Höhe LWK 3 aus der Aorta
- versorgt das Colon jenseits der li. Flexur mit A. colica sinistra, Aa. sigmoideae und A. rectalis superior
Hauptabgänge
Verlauf
Äste
Versorgungsgebiet
A. colica sinistra
- verläuft im Mesocolon descendens zum Colon descendens
teilt sich in 2 Äste, die mit A. colica media bzw. A. sigmoideae anastomosieren
Colon descendens
Aa. sigmoideae
- 2-4 Arterien, die im Mesocolon sigmoideum eine Gefäßarkade bilden
- anastomosieren mit A. colica sinistra u. A. rectalis superior
mehrere kleine Äste zum Sigma
Colon sigmoideum
A. rectalis superior
- tritt von dorsal an Rektum heran
- anastomosiert mit A. rectalis media
mehrere kleine Äste zum Rektum
oberes Rektum
- Alle unpaarigen Äste der Aorta abdominalis bilden Anastomosen, die die Perfusion der Organe über eine Kollateralversorgung aufrecht erhalten:
-
Arterielle Versorgung des Beckens
- Aorta abdominalis teilt sich in der Bifurcatio aortae (ca. Höhe LWK 4) in die beiden Aa. iliacae communes
- jede A. iliaca communis teilt sich wiederum in eine A. iliaca interna und externa
- A. iliaca interna versorgt mit viszeralen Ästen überwiegend die Beckeneingeweide, mit ihren parietalen Ästen ist sie an der Versorgung der unteren Extremitäten beteiligt
- A. iliaca externa trägt zur Versorgung des Becken bei und wird nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum zur A. femoralis
1. A. iliaca interna
Ursprung
- geht unmittelbar kaudal der Aortenbifurkation aus der A. iliaca communis hervor
Verlauf
- zieht über dem Oberrand des Foramen ischiadicum nach kaudal
Lagebeziehung
- dorsal: V. iliaca interna, M. piriformis, Plexus lumbosacralis
- ventral: Ureter
- lateral: V. iliaca externa, M. psoas major
- kaudal: N. obturatorius
Äste
viszerale Äste:
- A. umbilicalis
- A. vesicalis inferior
- A. rectalis media
- bei Frauen: A. uterina
parietale Äste:
- A. iliolumbalis
- Aa. sacrales laterales
- A. glutea superior
- A. glutea inferior
- A. obturatoria
- A. pudenda interna
Versorgungsgebiet
- Beckenorgane, Glutealmuskulatur
1.1 Viszerale Äste der A. iliaca interna
Hauptabgänge
Verlauf und Äste
Versorgungsgebiet
A. umbilicalis
- postnatale Obliteration zum Lig. umbilicale mediale
- verbleibende Äste: Aa. vesicales superiores, bei Männern: A. ductus deferentis
- Harnblasenkörper
- bei Männern: Ductus deferens
A. vesicalis inferior
- Aufzweigung im Harnblasenfundus in kleine Äste
- Harnblase
- bei Männern: Prostata, Samenbläschen
A. rectalis media
- Aufzweigung im mittleren Rektumanschnitt
- anastomosiert mit A. rectalis sup. und inf.
- Ampulla recti
- bei Frauen: Vagina
- bei Männern: Prostata
A. uterina (Frauen)
- zieht über Harnleiter
- geschlängelter Verlauf im Lig. latum uteri
- gibt zahlreiche kleine Äste ab
- Ovar
- Tuba uterina
- proximale Vagina
- Uterus
1.2 Parietale Äste der A. iliaca interna
Hauptabgänge
Verlauf und Äste
Versorgungsgebiet
A. iliolumbalis
- verläuft nach schräg oben zum M. iliopsoas
- M. posas major
- M. iliacus
Aa. sacrales laterales
- R. superior: verläuft nach medial durch das 1. oder 2. Foramen sacrale anterius und tritt durch das Foramen sacrale posterius wieder aus
- R. inferior: zieht über den M. piriformis und medial der Foramina sacralia auf dem Os sacrum nach kaudal
- Canalis sacralis
- M. piriformis
- Muskeln/Haut dorsal des Os sacrum
A. glutea superior
- zieht mit dem N. gluteus superior durch das Foramen suprapriforme und mit Ästen zum M. gluteus maximus (R. superficialis) und M. glueus medius (R. profundus)
- Mm. glutei maximus, medius und minimus
- M. piriformis
- M. tensor fasciae latae
- Haut über Os sacrum
A. glutea inferior
- zieht auf dem M. piriformis nach kaudal durch das Foramen infrapiriforme
- verläuft dann gemeinsam mit N. cutaneus femoris und N. ischiadicus durch den M. gluteus maximus
- Mm. glutei maximus, medius und minimus
- M. piriformis
- M. quadriceps femoris
- Haut des unteren Gesäßes u. des proximalen Oberschenkels
A. obturatoria
- zieht an der seitlichen Beckenwand nach vorne unten
- Äste zum Os ilium und M. iliacus
- nach Durchtritt durch den Canalis obturatorius Abgabe weiterer Äste, u.a. R. pubicus (anastomosiert mit der A. epigastrica inferior zur Corona mortis) und R. posterior (Ast: A. acetabularis -> A. capitis femoris)
- Os ilium
- M. iliacus
- Adduktoren des Oberschenkels
- Os pubis
- äußere Hüftmuskeln
- Hüftkopf
A. pudena interna
- verläuft ventral des Plexus sacralis zum Foramen infrapiriforme
- tritt über das Foramen ischiadicum minus wieder ins kl. Becken ein, durch den Canalis pudendalis und verzweigt sich in der Fossa ischiorectalis
- distales Rektumdrittel
- Analkanal
- Urethra
- Skrotalhaut/Schamlippen
- Bulbus penis/- vestibuli
- Rückseite Penis/Praeputium clitoris
2. A. iliaca externa
Ursprung
- geht kaudal der A. iliaca interna aus der A. iliaca communis hervor
Verlauf
- zieht entlang des M. posaos major zum Lig. inguinale, durch die Lacuna vasorum u. wird hier zur A. femoralis
Lagebeziehung
- A. iliaca externa dextra verläuft unter dem Ureter
Äste
- A. circumflexa profunda zieht zur Spina iliaca superior u. anastomisiert mit A. iliolumbalis und A. glutea superior
- A. epigastrica inferior zieht medial des Anulus inguinalis profundus nach kranial und zwischen M. transversus abdominis und M. rectus abdominis, weitere Äste u.a. A. cremastica bzw. A. ligamenti uteri
Versorgungsgebiet
- Os ilium, unterer Anteil der Bauchwand
-
A. femoralis
1. Übersicht
Ursprung
- A. iliaca externa, die nach ihrem Durchtritt unter dem Leistenband zur A. femoralis wird
Verlauf
- verläuft zwischen M. iliopsoas und M. pectineus (= Fossa iliopectinea) bedeckt von Fascia lata
- wird bis zur Oberschenkelmitte vom M. sartorius begleitet
- zieht gemeinsam mit V. femoralis und N. saphenus durch den Adduktorenkanal
- geht nach Durchtritt durch den Hiatus adductorius in die A. poplitea über
Äste
- A. epigastrica superficialis
- A. circumflexa ilium superficialis
- A. profunda femoris (Hauptarterie zur Versorgung des Oberschenkels!)
- Aa. pudendae externae
- A. descendens genus
Versorgungsgebiet
- Oberschenkel
- Haut der Bauchwand
- äußeres Genitale
- Kniegelenk und proximaler/medialer Unterschenkel
2. Wichtige Abgänge der A. femoralis
Äste
Versorgungsgebiet
A. epigastrica superficialis
- Ø
- Haut der Bauchwand bis zur Umbilikalregion
A. circumflexa ilium superficialis
- Ø
- Spina iliaca anterior superior
A. profunda femoris
- A. circumflexa femoris medialis zieht zwischen M. iliopsoas und M. pectineus nach dorsal → Fossa trochanterica; Anastomose mit A. circumflexa femoris lateralis
- A. circumflexa femoris lateralis zieht zwischen M. rectus femoris und Mm. vasti nach lateral; Anastomose mit A. circumflexa femoris medialis
- Aa. perforantes ziehen durch die Adduktoren auf die Rückseite des Oberschenkels
- Oberschenkel
Aa. pudendae externae
- Ø
- äußeres Genitale
- Scrotum bzw. Labia majora pudendi
A. descendens genus
- Rr. articulares → Rete articulare genus
- R. saphenus → zieht medial gemeinsam mit V. saphena magna und N. saphenus zur Wade
- Knie
- mediale Wade proximal
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Zugang rechts infraclaviculär, Einnähen eines Conduits, Sondierung Aorta
Ca. 8 cm lange, leicht schräg verlaufende Hautinzision rechts infracalviculär. Präparation in die Tiefe und Darstellung der Arteria subclavia, die mit einem Vessel Loop angeschlungen wird. Ablemmen der Arterie zentral und peripher, sodann Längs-Arteriotomie mittels Stichskalpell und Pott´scher Schere auf 8 mm. Einnähen einer 8 mm Dacronprothese als Conduitzugang auf die Arterie mittels Prolene 5x0. Vor Vollendung der Naht Flushen. Guter Zu- und Rückstrom. Fertigstellen der Naht. Das freie Ende der Prothese wird mit einem Marsilene-Faden unterbunden. Nach Freigabe des Blutstroms lässt sich die Arteria subclavia peripher der Anastomose gut tasten. Punktion des Conduits mittels Kanüle und Vorschieben eines Terumo®-Drahtes unter Bildwandlerkontrolle nach zentral in die Aorta ascendens und descendens, dann Vorschieben des Drahts bis infradiaphragmal. Einbringen einer 8F-Schleuse und Gabe von 2000 IE Heparin.
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Zugänge transfemoral beidseits, Sondierung Aorta
Im Bereich beider Leisten jeweils 5 cm lange Hautinzision, Präparation und Darstellung der Arteria femoralis communis. Anschlingen der Arterien mittels Vessel Loops. Punktion der Arteria femoralis links mittels Kanüle und Vorschieben eines Terumo®-Drahtes unter Durchleuchtungskontrolle nach zentral. Einbringen einer 7F-Schleuse und Gabe von 2000 IE Heparin. Auswechseln des Terumo®-Drahtes über einen Pigtail-Katheter durch einen rigiden Back-up Meier®-Draht. Gleiches Manöver rechts.
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Sondieren der Nierenarterien
Nochmalige Punktion des Conduits im Bereich der Arteria subclavia rechts sowie Vorschieben eines weiteren Terumo®-Drahtes unter Bildwandlerkontrolle bis infradiaphragmal und Einbringen einer 8F-Schleuse sowie Gabe von 2000 IE Heparin. Angiographie mit Darstellung beider Nierenarterien, der Arteria mesenterica superior und des Truncus coeliacus. Markierung der Nierenarterien-Abgänge aus der Aorta. Vorsichtiges Sondieren der Arteria renalis sinistra und danach der Arteria renalis dextra mittels Terumo®-Draht. Auswechseln der Terumo®-Drähte via Vertebralis-Katheter durch Rosendrähte. Auswechseln der Schleuse links femoral durch eine 20F-Schleuse und Vorschieben derselben nach zentral.
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Implantation der renalen Chimney-Stent-Grafts
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Implantation des Aorten-Stent-Grafts von links transfemoral
Vorschieben des Mainbody-Devices über die 20F-Schleuse von links transfemoral und positionieren des Stents unmittelbar distal des Abgangs der Arteria mesenterica superior (SMA). Zunächst wird der Mainbody nur partiell expandiert (komplettes Expandieren s. OP-Schritt 9). Anschließend Freisetzen der ballonexpandierenden gecoverten Stent-Grafts in die Arteriae renales. Kontroll-Angiographie (im Clip nicht dargestellt). Die Arteriae renales sind beidseits regelrecht perfundiert. Der Hauptkörper ist ebenso korrekt positioniert. Die Arteria mesenterica superior sowie der Truncus coeliacus lassen sich regelrecht perfundiert darstellen.
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Sondieren des rechten Schenkels des Aorten-Stent-Grafts und Einbringen des 1. Stent-Grafts zur iliakalen Verlängerung
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Freisetzen des 1. Stent-Grafts und Einbringen eines 2. iliakalen Verlängerungsglieds rechts
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Einbringen und Freisetzen der iliakalen Stent-Graft-Verlängerung links
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Anmodellieren der Prothese
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Abschluss-Angiographie
In der Kontroll-Angiographie lässt sich ein regelrechter Verlauf der eingebrachten Chimney- und Aorten-Stent-Grafts ohne Hinweis auf Endoleak darstellen. Entfernung des gesamten Devices sowie Verschluss der Punktionsstellen (das Conduit im Bereich der Arteria subclavia wird gekürzt und mittels Naht verschlossen).
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