Evidenz - Endovaskuläre Bifurkationsprothese bei infrarenalem AAA mit simultanem Aneurysma der A. iliaca communis rechts (EVAR mit iliakalem Sidebranch) - Gefäßchirurgie

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  • Zusammenfassung der Literatur

    Aneurysmatische Erkrankungen des aortoiliakalen Gefäßabschnitts

    1. Abdominelles Aortenaneurysma

    Die permanente Erweiterung des Gefäßdurchmessers auf das 1,5fache der Norm wird definitionsgemäß als Aneurysma bezeichnet. Der durchschnittliche Querdurchmesser der gesunden infrarenalen Aorta beträgt bei Männern etwa 1,93 cm und bei Frauen etwa 1,67 cm [1]. Ab einem Durchmesser von 3,0 cm liegt internationaler Übereinkunft entsprechend ein abdominales Aortenaneurysma (AAA) vor.

    Epidemiologie und Ätiologie

    Die häufigste Lokalisation der Aortenaneurysmen ist mit 40 – 60 % der abdominelle Aortenabschnitt, wobei in 5 % der Fälle die Nierenarterienabgänge mit einbezogen sind.

    Populationsbezogene Studien ergaben eine Prävalenz des AAA von 4 bis 7,6  % in der Gruppe der über 50-jährigen Männern und etwa 1,3 % bei gleichaltrigen Frauen [2, 3]. Männer sind im Verhältnis 6:1 damit wesentlich häufiger betroffen. Größeren internationalen Registerstudien zufolge liegt die perioperative Gesamtmortalität zwischen 1,6 % bei intaktem AAA (iAAA) und 31,6 % bei rupturiertem AAA (rAAA) [4]. Mit einer Letalität von bis zu 90 % ist die Prognose des rAAA besonders schlecht, sodass effektive Strategien zur elektiven Behandlung im nicht-rupturierten Stadium erforderlich sind [5].

    Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung des AAA sind Rauchen, positive Familienanamnese, Lebensalter und Atherosklerose. Der bedeutendste Risikofaktor mit einer Odds-Ratio von 5,07 stellt der Nikotinkonsum dar [3].

    Diagnostik       

    Häufig wird das AAA als Zufallsbefund bei Routineuntersuchungen oder im Rahmen von Screeningprogrammen entdeckt und nicht selten bleibt es bis zur Ruptur klinisch stumm. Bei Vorliegen eines 3 cm großen AAA liefert die klinische Untersuchung in nur 29 % Hinweise für das Vorliegen eines AAA [6]. Goldstandard für Diagnostik und Therapieplanung des AAA ist die kontrastmittelunterstützte Spiral-Computertomografie (Sensitivität 93-100 %, Spezifität bis zu 96 %). In Anbetracht der hohen Strahlendosis einer CT (27,4 mSV bei drei Phasen, Röntgen Abdomenübersicht zum Vergleich: etwa 2 mSv) stellt die MRT-Untersuchung insbesondere in der postoperativen Verlaufskontrolle mit einer Sensitivität von 96 % und Spezifität von bis zu 100 % eine gleichwertige Alternative dar [7, 8]. Für Erst- und Screeninguntersuchungen der abdominellen Aorta kommt die farbkodierte Duplexsonografie in Betracht, die je nach Erfahrung des Untersuchers eine Sensitivität bzw. Spezifität von bis zu 100 % hat [9].

    Therapie

    Neben einer konservativen bzw. medikamentösen Behandlung zur Optimierung der Risikofaktoren stehen zur invasiven Therapie des AAA der offene Aortenersatz („open aortic repair“ OAR) und das endovaskuläre Verfahren („endovascular aortic repair“, EVAR) zur Verfügung. Das Vorgehen sollte individuell gewählt werden und die patientenindividuellen Begleitumständen (Grunderkrankungen, Lebenserwartung, Patientenwunsch) berücksichtigen.

    Die Indikationsstellung orientiert sich grundsätzlich am vorliegenden Rupturrisiko. Dieses beträgt bei AAA mit einem Durchmesser von 4,4 cm unter 1 % pro Jahr und steigt ab 5 cm deutlich an. Ab einem AAA-Durchmesser von über 5 cm liegt das jährliche Rupturrisiko bei ca. 11 % [10, 11]. Bei elektiver Versorgung eines AAA steht dem individuellen Rupturrisiko eine 30-Tages-Mortalität von ca. 1,8 % bei EVAR und 4,3 % bei OAR gegenüber [12]. Der „EVAR-Frühvorteil“ hebt sich im Langzeitverlauf allerdings auf, so dass beide Verfahren ein gleichwertiges Langzeit-Outcome haben [13]. Daraus folgt, dass das elektive OP-Risiko bei AAA < 5 cm höher ist als das jährliche Rupturrisiko, weshalb eine Indikation zur Aneurysmaausschaltung erst ab 5 – 5,5 cm gilt. Kleine Aneurysmen < 5 cm weisen eine jährliche Wachstumsrate von durchschnittlich etwa 0,21 cm auf, weshalb duplexsonografische Verlaufskontrollen in 6- oder 12-Monats-Intervallen erfolgen sollten [11, 14]. Beschwerden, die auf ein AAA zurückzuführen sind sowie eine rasche Größenprogredienz über 0,5 cm in 6 Monaten sind mit einer signifikant erhöhten Rupturgefahr assoziiert und stellen daher eine absolute Behandlungsindikation dar.

    Lange Zeit stellte der offen-chirurgische Aortenersatz nach Creech die Standardtherapie des AAA dar [15], für die - teilweise beschichtete - Rohr- und Y-Prothesen aus Dacron oder PTFE zur Verfügung stehen. In drei größeren randomisierten Studien wurde die 30-Tages-Mortalität mit 3,0 % (OVER, USA), 4,3 % (EVAR-1, UK) und 4,6 % (DREAM, Niederlande) angegeben. Mortalität, Revisionsrate und Letalität sind signifikant niedriger bei Durchführung des Eingriffs  in spezialisierten gefäßchirurgischen Zentren: Die perioperative Mortalität beträgt etwa 2,2 % bei gefäßchirurgischen Operateuren, 4,0 % bei herzchirurgischen Operateuren und 5,5 % bei allgemeinchirurgischen Operateuren. [16, 17]. Von besonderer Bedeutung für die perioperative Mortalität sind vor allem kardiopulmonale Komplikationen, die renale Insuffizienz, Blutungskomplikationen sowie Infektionen.

    Nach Erstbeschreibung des Verfahrens 1988 durch Nikolay Volodos [18] setzte weltweit ein kontinuierlicher Anstieg der EVAR-Prozeduren ein. In 2010 lag der EVAR-Anteil in den USA bei 74 % [19] und 2012 in Deutschland bei etwa 73 % [20]. Ob eine EVAR durchgeführt werden kann, hängt u.a. von den anatomischen Gegebenheiten und der Morphologie des AAA sowie der Zugangsgefäße ab. Für komplexe anatomische Verhältnisse stehen mittlerweile sogenannte „custom-made“-Endografts mit Fenestrierungen und Aussparungen z. B. für die viszeralen Gefäßabgänge zur Verfügung. Ihr Einsatz sollte spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben, da die Mortalitätsrate mit der Anzahl der behandelten Fälle signifikant korreliert [17, 21].

    2. Iliakalaneurysma

    Iliakale Aneurysmen können im Bereich sämtlicher Beckengefäße auftreten, in den meisten Fällen ist jedoch die A. iliaca communis betroffen. Dabei besteht sehr häufig eine Assoziation mit abdominalen Aortenaneurysmen. Zirka 16–20 % der Patienten mit abdominellem Aneurysma weisen auch ein iliakales Aneurysma auf [22, 23]. Isolierte iliakale Aneurysmen sind deutlich seltener (2 %) und betreffen dann in der Regel die A. iliaca communis [24].

    Bezüglich des Rupturrisikos von Iliakalaneurysmen sind die Angaben in der Literatur variabel [25]. McCready et al. konnten bei ihrer Analyse feststellten, dass der durchschnittliche Durchmesser sowohl von symptomatischen als auch rupturierten Iliakalaneurysmen 7,8 cm betrug [24]. Huang et al. beobachteten einen medianen Diameter rupturierter Iliakalaneurysmen von 6 cm und Lowry et al. von 7,5 cm. Allerdings wurde in allen Publikationen beobachtet, dass die Spannbreite bei der Größe rupturierter Aneurysmen groß ist (3,5–18 cm), eine Ruptur jedoch nur selten < 4 cm auftritt [26, 27].

    Im Gegensatz zu den AAA verursachen iliakale Aneurysmen häufiger klinische Beschwerden. Symptome werden bei über 60 % der Patienten beobachtet [28]. Am häufigsten werden Schmerzen durch die Kompression benachbarter Strukturen angegeben. Insbesondere das symptomatische A.-iliaca-interna-Aneurysma zeigt häufig Zeichen eines neurologischen Kompressionssyndroms mit lumbosakralen Schmerzen oder Ischialgien (18 %), abdominellen Beschwerden ( 32 %), Leistenschmerzen (12 %), Hüft- und Gesäßbeschwerden (8 %), urogenitale Beschwerden bis in zum stauungsbedingten Nierenversagen (28 %).

    Die Analyse der aktuellen Literatur spricht dafür, dass das Rupturrisiko für kleinere Aneurysmen als äußerst niedrig eingestuft werden kann. Erst bei Überschreitung der 3 cm-Grenze scheint das Rupturrisiko signifikant anzusteigen [29].

    Die chirurgische Therapie stellte in der Vergangenheit den „Goldstandard“ bei der Behandlung von Iliakalaneurysmen dar. Sie erfolgt in Abhängigkeit von der Lokalisation (Aorta, A. iliaca communis, externa und interna) durch Interposition einer Gefäßprothese, vorzugsweise durch Aorto-(bi)iliakale Rekonstruktion ± Revaskularisation (bzw. Ligatur) der A. iliaca interna über einen retro- oder transperitonealen Zugang. Bei der Behandlung von Iliakalaneurysmen haben die endovaskulären Techniken in den letzten Jahrzehnten zunehmend an Bedeutung gewonnen. Während in der Vergangenheit komplexe aortoiliakale Aneurysmen in der Ruptur fast ausschließlich offen versorgt wurden, wird nun zunehmend ein endovaskuläres Vorgehen auch bei der Notversorgung gewählt [27, 29].

  • Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

  • Literatur zu diesem Thema

    1. Rogers IS et al. Distribution, determinants, and normal reference values of thoracic and abdominal aortic diameters by computed tomography (from the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2013;111:1510–6.

    2. Guirguis-Blake JM et al. Ultrasonography screening for abdominal aortic aneurysms: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;160:321–9.

    3. Lederle FA et al. The aneurysm detection and management study screening program: validation cohort and final results. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Investigators. Arch Intern Med. 2000;160:1425–30.

    4. Mani K et al. Treatment of abdominal aortic aneurysm in nine countries 2005-2009: a vascunet report. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:598–607.

    5. Fleming C et al. Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;142:203–11.

    6. Lederle FA et al. The rational clinical examination. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA. 1999;281:77–82.

    7. Buffa V et al. Dual-source dual-energy CT: dose reduction after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Radiol Med. 2014 Jul 2.

    8. Cantisani V et al. Prospective comparative analysis of colour-Doppler ultrasound, contrast-enhanced ultrasound, computed tomography and magnetic resonance in detecting endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:186–92.

    9. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for abdominal aortic aneurysm: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161:281–90.

    10. Scott RA et al. Abdominal aortic aneurysm rupture rates: a 7-year follow- up of the entire abdominal aortic aneurysm population detected by screening. J Vasc Surg. 1998;28:124–8.

    11. Reed WW et al. Learning from the last ultrasound. A population-based study of patients with abdominal aortic aneurysm. Arch Intern Med. 1997;157:2064–8.

    12. Greenhalgh RM et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1863–71.

    13. Lederle FA et al. Long-Term Comparison of Endovascular and Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 2012:36:1988-97.

    14. Moll FL et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41 Suppl 1:S1–S58.

    15. Creech O Jr. Endo-aneurysmorrhaphy and treatment of aortic aneurysm. Ann Surg. 1966;164:935–46.

    16. Hawkins AT et al. The effect of surgeon specialization on outcomes after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2014;60:590–6.

    17. Dimick JB et al. Surgeon specialty and provider volumes are related to outcome of intact abdominal aortic aneurysm repair in the United States. J Vasc Surg. 2003;38:739–44.

    18. Volodos NL et al. A case of distant transfemoral endoprosthesis of the thoracic artery using a self-fixing synthetic prosthesis in traumatic aneurysm]. Grudn Khir. 1988;(6):84–6.

    19. Dua A et al. Epidemiology of aortic aneurysm repair in the United States from 2000 to 2010. J Vasc Surg. 2014;59:1512–7.

    20. Debus ES et al. Zur Behandlung des abdominellen Aortenaneurysmas in Deutschland. Gefässchirurgie. 2014;19:412–21.

    21. Holt PJ et al. Effect of endovascular aneurysm repair on the volumeoutcome relationship in aneurysm repair. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:624–32.

    22. Armon MP et al. Common iliac artery aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:255–257.

    23. Brunkwall J et al. Solitary aneurysms of the iliac arterial system: an estimate of their frequency of occurrence. J Vasc Surg 1989;10:381–384.

    24. McCready RA et al. Isolated iliac artery aneurysms. Surgery 1983;93:688–693

    25. Richardson JW et al. Natural history and management of iliac aneurysms. J Vasc Surg 1988;8:165–171.

    26. Lowry SF et al. Isolated aneurysms of the iliac artery. Arch Surg 1978;113:1289–1293.

    27. Huang Y et al. Common iliac artery aneurysm: expansion rate and results of open surgical and endovascular repair. J Vasc Surg 2008;47:1203–1211.e2.

    28. Krupski WC et al. Contemporary management of isolated iliac aneurysms. J Vasc Surg 1998;28:1–13.

    29. Laine MT et al. Few internal iliac artery aneurysms rupture under 4 cm. J Vasc Surg 2017;65:76–81.

  • Reviews

    Altobelli E, Rapacchietta L, Profeta VF, Fagnano R. Risk Factors for Abdominal Aortic Aneurysm in Population-Based Studies: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2018 Dec 10;15(12).

    Bergqvist D, Mani K, Troëng T, Wanhainen A. Treatment of aortic aneurysms registered in Swedvasc: Development reflected in a national vascular registry with an almost 100% coverage. Gefasschirurgie. 2018;23(5):340-345.

    Charisis N, Bouris V, Rakic A, Landau D, Labropoulos N. A systematic review on endovascular repair of isolated common iliac artery aneurysms and suggestions regarding diameter thresholds for intervention. J Vasc Surg. 2021 Feb 19:S0741-5214(21)00232-9.

    Deery SE, Schermerhorn ML. Should Abdominal Aortic Aneurysms in Women be Repaired at a Lower Diameter Threshold? Vasc Endovascular Surg. 2018 Oct;52(7):543-547.

    Golledge J. Abdominal aortic aneurysm: update on pathogenesis and medical treatments. Nat Rev Cardiol. 2018 Nov 15.

    Groeneveld ME, Meekel JP, Rubinstein SM, Merkestein LR, Tangelder GJ, Wisselink W, Truijers M, Yeung KK. Systematic Review of Circulating, Biomechanical, and Genetic Markers for the Prediction of Abdominal Aortic Aneurysm Growth and Rupture. J Am Heart Assoc. 2018 Jun 30;7(13).

    Holden A. Aneurysm Repair with Endovascular Aneurysm Sealing: Technique, Patient Selection, and Management of Complications. Tech Vasc Interv Radiol. 2018 Sep;21(3):181-187.

    Holden A, Hill A. Endoluminal Management of Infra-renal Aortic and Aorto-iliac Aneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020 Dec;43(12):1788-1797.

    Hu DK, Pisimisis GT, Sheth RA. Repair of abdominal aortic aneurysms: preoperative imaging and evaluation. Cardiovasc Diagn Ther. 2018 Apr;8 (Suppl 1):S157-S167

    Huff CM, Silver MJ, Ansel GM. Percutaneous Endovascular Aortic Aneurysm Repair for Abdominal Aortic Aneurysm. Curr Cardiol Rep. 2018 Jul 26;20(9):79.

    Perini P, Mariani E, Fanelli M, Ucci A, Rossi G, Massoni CB, Freyrie A. Surgical and Endovascular Management of Isolated Internal Iliac Artery Aneurysms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vasc Endovascular Surg. 2021 Apr;55(3):254-264.

    Shan L, Saxena A, Goh D, Robinson D. A systematic review on the quality of life and functional status after abdominal aortic aneurysm repair in elderly patients with an average age older than 75 years. J Vasc Surg. 2018 Dec 18.

    Shaw SE, Preece R, Stenson KM, De Bruin JL, Loftus IM, Holt PJE, Patterson BO. Short Stay EVAR is Safe and Cost Effective. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Nov 12.

    Sousa LHD, Baptista-Silva JC, Vasconcelos V, Flumignan RL, Nakano LC. Internal iliac artery revascularisation versus internal iliac artery occlusion for endovascular treatment of aorto-iliac aneurysms. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 21;7(7):CD013168.

    Williamson JS, Ambler GK, Twine CP, Williams IM, Williams GL. Elective Repair of Abdominal Aortic Aneurysm and the Risk of Colonic Ischaemia: Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Jul;56(1):31-39

    Ying AJ, Affan ET. Abdominal Aortic Aneurysm Screening: A Systematic Review and Meta-analysis of Efficacy and Cost. Ann Vasc Surg. 2019 Jan;54:298-303.e3.

    Zhou KZ, Maingard J, Phan K, Kok HK, Lee MJ, Brooks DM, Chandra RV, Hirsh JA, Asadi H. The 100 most cited articles in the endovascular treatment of thoracic and abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2018 Nov;68(5):1566-1581. 

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