Interventionelle Ausschaltung eines Endoleaks Typ Ia bei Z.n. endoluminaler Versorgung eines A. iliaca interna-Aneurysma bds. - Gefäßchirurgie

Die Freilegung der linken Leiste wurde in diesem Fall einer Punktion vorgezogen, weil nach Voroperation starke Vernarbungen in der Leiste vorlagen und das Trägersystem ein großes Kaliber besitzt. Nach Anschlingen der A. femoralis communis zentral und peripher wird eine Punktion in Seldinger-Technik vorgenommen. Über den Führungsdraht wird eine 7-F-Schleuse eingeführt. Gabe von 5000 IE Heparin-Kochsalzlösung lokal in das Gefäß.

Tipp:

Um eine Gefäßperforation zu vermeiden darf der steife Führungsdraht wegen des starken Kinkings der linken Beckenstrombahn und der papierdünnen Gefäßwände nicht zu weit vorgeschoben werden.

Der steife Führungsdraht wird durch einen weichen hydrophil beschichteten Führungsdraht (hier:Terumo®) ersetzt, der bis in die Aorta descendens vorgeschoben wird. Über dem liegenden Führungsdraht erfolgt nun das Einführen eines Pigtail-Katheters, über den eine DSA in Road-Mapping-Technik erfolgt.  Die DSA  zeigt eine erfolgreiche Ausschaltung des A. iliaca interna- Aneurysmas rechts und die dislozierte endoluminale Gefäßprothese links, das Endoleak sowie das perfundierte Interna-Aneurysma links. Die Aorta ist infrarenal aneurysmatisch auf zirka 35 mm dilatiert, so dass alternativ auch eine endoluminale Y-Prothese hätte in Betracht kommen können.

Tipps:

1. Das Hochführen des Terumo®-Drahtes kann wegen des starken Kinkings der Beckenstrombahn schwierig sein. Wenn ein gerader oder an der Spitze gekrümmter Terumo®-Draht an der Gefäßwand nicht vorbeigleitet, ist es oft notwendig einen Führungskatheter zu verwenden, mit dem es besser gelingt, die Krümmungen des Gefäßes zu passieren (Road Runner®, H-Stick®, RDC® o.ä.). Manchmal gelingt das Manöver auch mit einem Pigtail-Katheter, der ohnehin für die orientierende Angiographie eingesetzt werden muss.

2. Roadmapping („Pfadfinder“): Hierbei wird ein kleiner Kontrastmittelbolus appliziert, um abdominelle Aorta und Beckenstrombahnen als Roadmap („Straßenkarte“) darzustellen. Dieses Bild wird als Maske gespeichert. Die folgenden angefertigten Bilder werden dann ohne Kontrastmittel angefertigt und von der Maske subtrahiert. Auf diese Weise kann beispielsweise nur ein röntgendichter Katheter mit seiner gegenwärtigen Position dargestellt werden. Auf den so entstandenen Subtraktionsbildern ist der helle Katheter über den dunklen Gefäßen sichtbar und der für diese Untersuchung irrelevante Hintergrund wird ausgeblendet.

3. Die endoluminale Y-Prothese hätte ein Ausweichverfahren bei Misslingen der unilateralen Prozedur im Filmbeispiel darstellen können.

Die liegende 7-F-Schleuse wird nach Einbringen eines „Superstiff"- Führungsdrahts (z. B. Amplatz®, Backup Meier®, Lunderquist®)gegen eine 16-F-Schleuse ausgetauscht, der Mandrin entfernt und sodann das Trägersystem mit angefeuchteter, glatter Oberfläche über die A. femoralis communis in die A. iliaca externa eingeführt.

Tipps:

1. Beim Einführen des Trägersystems können die papierdünnen Gefäßwände leicht zerreißen. Das Manöver muss daher langsam und mit viel Fingerspitzengefühl erfolgen.

2. Beim Einführen des Systems muss auch die Gegenseite im Auge behalten werden. Im Filmbeispiel ist zu erkennen, wie die Spitze des Trägersystems die kontralaterale Gefäßprothese touchiert und mit bewegt. Die kontralaterale Prothese darf nicht durch zu grobe Manipulationen disloziert werden!

Da durch das Hochschieben des Trägersystems eine Stauchung der Gefäße zu erwarten ist, wird eine erneute DSA notwendig, um eine exakte Freisetzung der Prothese zu gewährleisten. Es zeigt sich tatsächlich durch Stauchung eine Pseudostenose der A. iliaca communis links. Die neue Prothese muss soweit hochgeschoben werden, dass sie sich an der kontralateralen Prothese abstützt, ohne diese später zu verschließen.

Nach Freisetzen der endoluminalen Gefäßprothese links (gleich zu Beginn des Clips zu sehen), muss das Trägersystem wieder vorsichtig mit der Führungsolive verbunden werden. Dabei „hakt“ es etwas an der kontralateralen Prothese.

Merke:

Wegen drohender kontralateraler Prothesendislokation und Gefäßruptur erfordert das Zurückziehen des Trägersystems wie das Einführen viel Fingerspitzengefühl.

Die freigesetzte endoluminale Gefäßprothese wird mit einem eingeführten Ballon-Katheter (Fassungsvermögen bis 50 ml, supercompliant) vorsichtig anmodelliert.

Merke:

Beim Anmodellieren dürfen weder Gefäßprothese noch Gefäßwand überdehnt werden.

Nach Entfernung des Ballon-Katheters erneutes Einführen des Pigtail-Katheters und Durchführung der abschließenden Kontrollangiographie: regelrechte Lage des Endografts, das Aneursysma der A. iliaca interna links sowie das Endoleak sind jetzt vollständig ausgeschaltet. 

Entfernung der Katheter-Systeme, Naht der Arteriotomie und schichtweiser Wundverschluss inguinal (im Clip nicht dargestellt). Bei Bluttrockenheit wird auf eine Antagonisierung des Heparins verzichtet.