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Perioperatives Management - Interventionelle Ausschaltung eines Endoleaks Typ Ia bei Z.n. endoluminaler Versorgung eines A. iliaca interna-Aneurysma bds.

Gefäßchirurgie
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Anatomie Perioperatives Management Durchführung Komplikationen Evidenz Gesamtvideo

  1. Indikationen

    PM 314-1
    Endoleak Typ Ia: Fehlende Abdichtung der proximalen Landungszone durch Dislokation des Endografts der A. iliaca interna links
    Endoleak-Klassifikationen

    Typ I

    fehlende Abdichtung der Landungszonen

    • A: proximale Verankerung
    • B: distale Verankerung
    • C: iliakaler Okkluder bei aortoiliakalem Endograft und femorofemoralem Cross-over-Bypass

    Typ II

    retrograder Blutfluss im Aneurysmasack über Kollateralen (meist A. mesenterica inferior und Lumbalarterien, gelegentlich akzessorische Nierenarterie)

    • A: single vessel
    • B: multiple vessels

    Typ III

    • A: Diskonnektion von Prothesenteilen
    • B: Defekt im Graftmaterial

    Typ IV

    Porosität des Graftmaterials (üblicherweise selbstlimitierend)

    Typ V

    Endotension (Aneurysmawachstum ohne Endoleaknachweis)

    Typ I- und Typ III-Endoleckagen sind mit einem höheren Risiko der Aneurysmaruptur verbunden -> zeitnahe Intervention empfohlen

  2. Kontraindikationen

    • ASA IV

  3. Präoperative Diagnostik

    Gründliche gefäßchirurgische Untersuchung:

    • Pulsstatus
    • Doppler Beine
    • ggf. Gehstreckentest bei gleichzeitig bestehender AVK  und schlecht tastbaren Fußpulsen
    • Ultraschall Abdomen
    • F-Duplex Carotiden
    • Herzecho
    • Belastungs-EKG
    • Laboruntersuchungen (Elektroyte , Gerinnung, Nierenwerte, Blutbild, Blutfette)
    • Rö Thorax
    • Spiral CT -> exaktes Ausmessen der benötigten Endografts zwecks Korrektur des Endoleaks

  4. Spezielle Vorbereitung

    • Blutgruppe bestimmen, ggf. Blutkonserven bereitstellen
    • OP-Gebiet enthaaren
    • ggf. Blasenkatheter legen
    • prophylaktische Antibiose wird meist durchgeführt und wird von der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie empfohlen (single-shot Cefuroxim 30 Minuten vor Hautschnitt), der Nutzen wird jedoch wegen der Resistenzproblematik derzeit diskutiert (RKI).   

  5. Aufklärung

    Allgemeine Operationsrisiken

    • Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
    • Allergie/Unverträglichkeit
    • Wundinfektion
    • Thrombose/Embolie
    • Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
    • Keloide (sofern offener Zugang)

    Spezifische Eingriffsrisiken

    • Gefäßverletzungen z. B. bei der Platzierung der Prothese: operative Blutstillung, Bluttransfusionen, bei schwerer Blutung oder Einriss der Arterie sofortige Konversion zur offenen Operation
    • Aneurysma spurium der punktierten Gefäße, av-Fistel, Serom
    • mangelhafte Verankerung oder Leckage der Prothese: Korrektureingriffe, evtl. offen
    • Infektion der Gefäßprothese: nach Tagen, Monaten oder Jahren möglich; Endokarditis,  Sepsis, Beinischämie, Amputation; operative Entfernung der Gefäßprothese
    • Nervenläsionen -> Missempfindungen, Schmerzen, Paralyse der Bauchdecken-, Oberschenkelmuskulatur
    • Lymphfistel
    • Lymphödeme der Beine; vorübergehend, dauerhaft; Kompressionsstrümpfe, Lymphdrainage
    • Nachblutungen
    • Impotenz    
    • Kompromittieren der Nierenfunktion durch intraoperative Angiographie, dauerhafte Dialyse

    Risiken durch Perfusionsstörungen

    • Thrombose/Embolie: Lungenembolie, Apoplex, Myokardinfarkt; Prophylaxe Heparin-> HIT II-Risiko
    • Beine: Thrombosierung der Gefäßprothese und evtl. angrenzender Gefäßabschnitte, ggf. Beinischämie, Amputation (z. B. Zehen)
    • Gesäßmuskulatur: durch Überstenten der Beckenarterien, insb. beidseits; Claudicatio-Beschwerden beim Gehen, ggf. Nekrosenbildung gluteal

  6. Anästhesie

    • ITN
    • bei geeigneten Patienten (Compliance) auch Lokalanästhesie

  7. Lagerung

    PM 314-2

    Rückenlagerung; linker Arm (OP-Seite im Filmbeispiel) ausgelagert, rechter Arm angelagert (von rechts kommt der C-Bogen für die intraoperative Angiographie)

  8. OP-Setup

    PM 314-3

    Der Operateur steht auf der zu operierenden Seite, im gegenüber die Assistenz. Rechts neben der Assistenz steht die instrumentierende OP-Kraft. Der C-Bogen für die intraoperative Angiographie kommt von der rechten Seite, rechts neben dem Kopfende des Patienten wird der Monitor positioniert.

  9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

    • kleines Gefäßsieb
    • ausreichend Führungsdrähte (Terumo®, Lunderquist®, Amplatz®)
    • Führungskatheter (z.B. Hockey Stick®, Renal Double Curve®, Sidewinder® u.a.)
    • Dilatationsballons in verschiedenen Größen (6-9 mm)
    • lange und kurze Pigtailkatheter, Pigtail mit Graduierung
    • DSA-Anlage, Kontrastmittel-Hochdruck-Pumpe
    • passende endoluminale Gefäßprothese laut präoperativer Ausmessung
    • für den Notfall Instrumentarium zur offenen Konversion bereithalten

  10. Postoperative Behandlung

    Postoperative Analgesie

    Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

    Medizinische Nachbehandlung

    • 24 Std. Nachbetreuung auf Intensivstation, ggf. Intermediate Care
    • Normalstation möglichst ab 1. Tag postoperativ
    • Engmaschige Überwachung Herz-Kreislauf-Lunge
    • Kontrolle der Pulse an den Beinen, kapilläre Durchblutung der Füße

    Thromboseprophylaxe

    • gewichtsadaptiert niedermolekulares Heparin; bei multifokaler Arteriosklerose ASS 100 mg 1x tgl. mit Beginn der Nahrungsaufnahme
    • bei Marcumar®-Patienten am 5. Tag postoperativ von Heparin auf Marcumar® umstellen

    Mobilisation

    • ab 1./2. Tag postoperativ Bettkante

    Krankengymnastik

    • meist entbehrlich

    Kostaufbau

    • 4 – 6 Std. postoperativ

    Stuhlregulierung

    • meist entbehrlich

    Arbeitsunfähigkeit

    • ca. 3 Wochen