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Komplikationen - TEA der Femoralisgabel, Profunda-Patchplastik, Dilatation und Stent-Versorgung der A. femoralis superficialis links

Gefäßchirurgie
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Anatomie Perioperatives Management Durchführung Komplikationen Evidenz Gesamtvideo

  1. Intraoperative Komplikationen

    • Gefäßwand nach TEA zu dünn → Gefäß-Interposition
    • Verletzung tiefer Beinvenen bei Präparation → zentrale und periphere Kompression und Gefäßnaht
    • periphere Embolisation → Embolektomie
    • Nervenläsionen lassen sich durch eine vorsichtige anatomische Präparation meist vermeiden

  2. Postoperative Komplikationen

    Nachblutung, Hämatom

    • Ursachen: technische Fehler wie z. B. Nahtinsuffizienz, Abrutschen von Ligaturen, unzureichende Hämostase; auch Stichkanalblutungen, iatrogene Gefäßläsionen, OP unter Thrombozytenaggregationshemmung
    • notfallmäßige Versorgung aktiver und hämodynamisch relevanter Blutungen
    • großzügige Indikation zur Hämatomausräumung da Nährboden für Infektion und u.U. auch Kompression anderer Strukturen (Kompartmentsyndrom)
    • Prophylaxe: sorgfältige Präparation, subtile Hämostase

    Frühverschluss der arteriellen Rekonstruktion durch Thrombose/Embolie (≤ 4 Wochen postoperativ)

    • Ursachen: technische oder indikatorische Fehler wie z. B. Dissektionen
    • Diagnose: farbkodierte Duplexsonographie, ggf. Angio-CT
    • bei „Sofortverschluss“ (innerhalb 24 Std. postop.)  proximale und distale Freilegung, vorsichtiges Fogarty-Manöver, Fehlerkorrektur
    • gefäßchirurgische Revision, ggf. Thrombektomie/Embolektomie, evtl. auch endovaskulär,ggf. Neuanlage
    • Überprüfung Gerinnungsstatus

    Wundinfektion

    • Diagnose: Lokalbefund, Labor, Fieber
    • Therapie: wenn unvermeidbar Eröffnung der Wunde, Abstrich, Debridement, ggf. Vakuumversiegelung („VAC“-Therapie), resistogrammgerechte Antibiose
    • Cave: bei Vorhandensein von alloplastischem Material (wie im Filmbeispiel Dacron-Patch, Stents) kann immer auch eine Infektion des Fremdmaterials ursächlich sein, umgekehrt kann ein Wundinfekt auch auf alloplastisches Material übergreifen!
    • Prophylaxe: sorgfältige, atraumatische, anatomisch korrekte Operationstechnik, subtile Hämostase, Vermeidung von Lymphgefäßläsionen

    Kompartmentsyndrom

    • Ursache: Reperfusion nach kompletter oder inkompletter Ischämie führt zu einer Schädigung der kapillären Membran mit erhöhter Permeabilität und Ödembildung in den Weichteilen, dadurch Druckerhöhung in den Muskellogen mit Gewebsuntergang
    • Klinik: s. Red Flags
    • Diagnostik: Klinik, s. Red Flags; Objektivierung durch intrakompartmentelle Druckmessung (Grenzbereich zwischen 30 und 50 mm Hg über 6 Stunden ist pathologisch wie auch Druckwerte über 50 mm Hg)
    • Therapie: umgehende Dermatofasziotomie mit vollständiger Längsspaltung aller Muskellogen; später Dermatotraktion über Kunsthaut oder Vakuumversiegelung, Spalthaut

    Red Flags  - Klinische Alarmzeichen für das Vorliegen eines Kompartmentsyndrom

    Pathognomische Zeichen sind:

    • schmerzhafte Weichteilschwellung der Muskelloge mit verringerter Elastizität (Frühsymptom)
    • passiver Dehnungsschmerz des betroffenen Muskels
    • intensiver, analgetikaresistenter Ruheschmerz (Ischämieschmerz)
    • Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle (Fußheberschwäche durch Lähmung der Tibialis anterior-Muskulatur)

    Klinische P`s des Kompartmentsyndroms:

    • Pressure (Schwellung und Elastizitätsminderung
    • Pain out of proportion (unverhältnismäßig intensive Schmerzen)
    • Pain with passive stretch (passiver Dehnungsschmerz)
    • Paresthesia (Affektion der Logen durchlaufenden Nerven)
    • Paresis or Palsy (motorische Schwäche)
    • Pulses present! Pulslosigkeit gilt nicht als klassisches Symptom!
    • Pink skin colour (glänzende, marmorierte Haut)

    Lymphfistel, Lymphozele

    • Risiko: Zugangsweg über der Regio inguinalis prädestiniert für die Läsion von Lymphgefäßen
    • Diagnose: klinischer Lokalbefund
    • Therapie: Lymphozelen unter Beachtung der Infektionsgefahr konservativ; Lymphfisteln sollten prolongiert ohne Sog drainiert bleiben, alternativ nach Ausschluss einer Infektion Injektion von Fibrinkleber oder auch Revision mit Umstechungsligatur (Methylenblau, Lupenbrille), sehr selten plastische Deckung
    • Prophylaxe: Schonung der Lymphgefäße durch lateralen Zugang, lymphatisches Gewebe nach ventral-medial transponieren

    persistierendes Lymphödem

    • manuellen Lymphdrainage
    • bei suffizienter arterieller Perfusion (Achtung: AVK!) konsequente Kompressionsbehandlung

    Aneurysma spurium

    • Ursache: Einblutung in das umgebende Gewebe mit Bildung eines extravsalen, pulsierenden Hämatoms nach Gefäßpunktion, im Bereich von Anatosmosen und Patchplastiken, auch durch Infektionen/Nahtbruch
    • Diagnostik: farbkodierte Duplexsonographie (kreisender Blutfluss paravasal, Nachweis eines Aneurysmahalses mit Pendelflow)
    • Therapie: bei kleinen, symptomlosen Aneurysmen zuwarten, ansonsten endovaskuläre oder offene Ausschaltung

    Spätverschluss der arteriellen Rekonstruktion durch Stenose (> 4 Wochen postoperativ)

    • s. Frühverschluss

    Nahtaneurysma

    • Ursache: Nahtbruch, turbulente Strömung, Thrombendarteriektomie, Infektion
    • Klinik: je nach Lokalisation z. B. pulsierender Tumor inguinal, auch hämorrhagischer Schock bei Ruptur
    • Diagnostik: farbkodierte Duplexsonographie, Angio-CT
    • Therapie: gefäßchirurgische Revision, endovaskuläre Intervention