Perioperatives Management - Iliakomesenterialer Venenbypass bei Verschluss der A. mesenterica superior

• Angina abdominalis bei abgangsnaher, kurzstreckiger Arteria mesenterica superior (AMS)-Stenose oder Verschluss bei unzureichender Kollateralversorgung via Truncus coeliacus
• fehlende Indikation zur interventionellen Behandlung, z. B. bei  langstreckigen Abgangsstenosen/Verschlüssen der AMS)
• Versagen einer interventionellen Behandlung

Filmbeispiel: abgangsnaher Verschluss der AMS mit Verschluss des Truncus coeliacus

Ischämiegrad und allgemeine Operationsindikation

• langstreckige und multifokale Stenosen der AMS > 6 cm sind offen meist nicht rekonstruierbar
• multisegmentale Verschlussprozesse der AMS, z. B. bei Endangitis obliterans Winiwarter-Buerger oder Lupus erythematodes
• ASA IV
• COPD Cold IV

Das Wichtigste vorab:

1. Chronische viszerale Ischämiesyndrome: Nur die bildgebende Diagnostik führt weiter!

2. Meist bestehen multiple (vaskuläre) Komorbiditäten -> eingehende gefäßchirurgisch-angiologische Untersuchung.

3. Abklärung/Ausschluss anderer abdominaler Erkrankungen, v. a. von Malignomen, sollte erfolgen.

4. Verschleppungszeit  > 12 Monate, weil die Erkrankung zu spät in Erwägung gezogen wird.

Anamnese

Typische Trias bei Minderperfusion der AMS:

• postprandiale Bauchschmerzen, die kurz (ca. 20 Min.) nach Nahrungsaufnahme einsetzen und nach 3-4 h wieder abklingen (Angina abdominalis)
• reaktive Nahrungskarenz  -> Gewichtsverlust, Muskelschwund, Adynamie („small-meal-syndrome“)

Das Fehlen eines Gewichtsverlustes ist kein Ausschlusskriterium!

Eine Ischämie des Truncus coeliacus-Versorgungsgebietes führt zu Übelkeit, Erbrechen und Meteorismus; Obstipationen resultieren eher bei Erkrankungen der A. mesenterica inferior.

Duplexsonographie zur Evaluation der Viszeralgefäße

• Stenosierung typischerweise am Ostium
• erhöhte Flussgeschwindigkeit – Flussgeschwindigkeiten von mehr als 200 cm/s gelten als pathognomonisch für eine hochgradige Stenosierung – sowie turbulenter Fluss

CT-­Angiographie bzw. MR-­Angiographie

• mit Bildrekonstruktion

digitale Subtraktionsangiographie der Intestinalarterien in 2 Ebenen

• bei Interventionsplanung

Sonographie Abdomen

(Belastungs-)EKG

Rö-Thorax

Labor

• BB, Elektrolyte, Gerinnung, Nierenwerte, Blutfette

Stadienorientiertes diagnostisches Vorgehen bei viszeraler Ischämie

• Sonographische Überprüfung, ob autologe V. saphena magna als Transplantat zur Verfügung steht (ggf. Gefäßprothese)
• Blutgruppen-Bestimmung, ggf. Blutkonserven bereitstellen
• Klysma
• Harnblasen-DK

Allgemeine Operationsrisiken

• Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektion
• Thrombose/Embolie
• Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
• Keloide

Spezielle Operationsrisiken

• Narbenhernie
• abdominelle Adhäsionen, Ileus
• intraoperativ periphere Embolien in Becken-Beingefäße -> operative Intervention, bei Bein-Ischämie bis hin zur Amputation
• massive Infektionen → Blutungen, Peritonitis, Sepsis; ggf. operative Revisionen mit Entfernung der Gefäßprothese
• Schädigung von Nachbarorganen (Ureter, Harnblase, Darm, Leber, Milz); AP-Anlage
• Perfusionsstörungen oder Nervenverletzungen des Rückenmarks (Paresen, Potenzstörungen)
• bei Verwendung autologer Vene: Nachblutung, Infektion, Keloid
• intraoperative Angiographie: Kontrastmittel → Niereninsuffizienz
• Bypass-Infekt/Stenose → Minderperfusion der betroffenen Organe, erneute Intervention
• Perfusionsstörung des Darms → Störung der Darmentleerung, Malabsorption, ischämische Kolitis → Resektion, ggf. AP-Anlage

ITN

Rückenlagerung, rechter Arm an-, linker Arm ausgelagert. Der Oberkörper sollte auf Höhe des thorakoabdominellen Übergangs zwischen Schambein und Xyphoid leicht rekliniert werden, um den Abstand zwischen Beckenkamm und Rippenbogen zu vergrößern.

Rechts des Patienten steht der Operateur, ihm gegenüber die Assistenz. Die instrumentierende OP-Fachkraft steht fußwärts neben der Assistenz.

• Bauchdeckenretraktor
• Aortenklemmen, Bulldog-Klemmen
• Monofile, nicht-resorbierbare Gefäßnähte (3-0 bis 6-0)
• Cell-Saver

Postoperative Analgesie

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Medizinische Nachbehandlung

• Intensivstation für 24 Std., dann Intermediate Care
• Kreislaufstabilisierung, Überwachung der Lungenfunktion
• bilanzierte Infusions- und Transfusionstherapie
• Antibiose mit Breitbandabdeckung
• Labormonitoring (Serumlaktat, Leukozyten, CRP, Säure-Base-Status)
• Kontrolle der Beinpulse, Beurteilung der kapillären Durchblutung der Füße
• frühzeitiger enteraler Kostaufbau

Antikoagulation

Heparin

• 7500 IE via Perfusor/1. postoperativer Tag
• 15000 IE via Perfusor/2.-4. postoperativer Tag
• Niedermolekulares Heparin ab 5. postoperativer Tag

Phenprocoumon für 6 Monate bis lebenslang

• bei langstreckigen Prothesen- oder Venenrekonstruktionen, z. B. iliako-zöliakal/-mesenterial
• bei multiplen Gefäßverschlüssen

ASS 100 mg

• direkte Rekonstruktion
• kurzstreckige Bypässe, z.B. aorto-zöliakal (subdiaphragmatisch)
• Interponate, aorto-zöliakal/-mesenterial oder aortoarteriell

Mobilisation

• ab 2. postoperativen Tag Bettkante

Krankengymnastik

• isometrisches Muskeltraining
• Atemgymnastik

Kostaufbau

• frühzeitiger enteraler Kostaufbau, z. B. mit Astronautenkost
• ggf. Gewichtsaufbau durch mehrere Mahlzeiten täglich, kohlenhydratreich, keine blähenden Speisen

Stuhlregulierung

• ggf. am 3 postoperativen Tag (Klysma, Gastrografin; Neostigmin als ultima ratio)

Arbeitsunfähigkeit

• ca. 3 Monate

Nicht vergessen!

• Risikominimierung (Behandlung der Grunderkrankung, Nikotinabstinenz, Cholesterinspiegelsenkung)
• jährliche bis 2-jährliche Duplexsonographie zur Kontrolle