Gefäßzugang zur Hämodialyse
Timing der Shuntanlage
Eine frühzeitige Vorstellung potenzieller Hämodialysepatienten bei einem Chirurgen bzw. Nephrologen ist dringend empfohlen, damit genügend Zeit für Venenschonung, Zugangsanlage, etwaige Korrekturoperationen und Ausreifung des Zugangs gewährleistet ist [1, 2, 3, 4]. Daher sollte eine AV-Fistel (AVF) drei Monate vor geplantem Hämodialysebeginn angelegt werden. Die Vorbereitungen zur Shuntanlage sollten beginnen, sobald die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) weniger als 30 ml/min beträgt.
Präoperative Ultraschalluntersuchungen der Venen und Arterien
Vor der Anlage eines Gefäßzuganges sollten eine klinische Untersuchung sowie eine Ultraschalluntersuchung der Arterien und Venen des Armes erfolgen. Bildgebende Diagnostik der zentralen Venen ist sinnvoll bei Patienten mit zentralvenösen Implantaten in der Vorgeschichte (Katheter, Ports, Schrittmacher).
Die präoperative Ultraschalluntersuchung der Blutgefäße erhöht die Erfolgsaussichten der Shuntanlage und die mittelfristigen Offenheitsraten von AVF. Die primäre Verschlussrate von 25% bei Anlage nach rein klinischer Untersuchung konnte in einer randomisierten Studie auf 6% signifikant reduziert werden durch die präoperative Evaluation der Gefäße mittels Ultraschall [5]. Weitere Studien zeigten, dass die Raten an AVF durch die zusätzlich durchgeführte Ultraschalluntersuchung von 17–35% auf 58–85% anstiegen [6, 7, 8, 9] und die Frühverschlussrate von 36 auf 8% sank [10].
Häufige Frühverschlüsse zeigen Venen mit einem Durchmesser von weniger als 1,6 mm [11]. Bei radiocephalen AVF wird von guten Offenheitsraten berichtet, sofern der präoperative Durchmesser der V. cephalica am Handgelenk mehr als 2,0 – 2,6 mm bzw. bei Oberarmvenen mehr als 3 mm betrug [12].
Auch der Durchmesser der A. radialis ist ein Prädiktor für eine erfolgreichen Shuntanlage. Die Anlage radiocephaler AVF bei Patienten mit einem Durchmesser der A. radialis von weniger als 1,6 mm führt nahezu immer zu primären Thrombosen oder mangelhafter Reifung der Fistel [13, 14, 15].
Für die AVF-Anlagen am Handgelenk wird ein minimaler Gefäßdurchmesser von 1, 6 mm (besser 2,0 mm) der A. radialis und der V. cephalica empfohlen; für die AVF-Anlage im Bereich der Ellenbeuge liegen keine Daten vor, die als Selektionskriterium herangezogen werden könnten.
Strategien zur Shuntanlage
Die primären Offenheitsraten von AVF und Prothesenshunts weisen signifikante Unterschiede auf. Nach 1 bzw. 2 Jahren liegen diese für AVF bei 90 bzw. 85 %, für Prothesenshunts bei 60 bzw. 40 % [16]. Zum Funktionserhalt von AVF sind etwa 0,2 Interventionen je Patient und Jahr erforderlich, bei Prothesenshunts 1,0 je Patient und Jahr. Die native AVF ist daher der Gefäßzugang der ersten Wahl.
Gefäßzugang der ersten Wahl – Anlage einer nativen AVF
Erste Option ist die Anlage einer radiocephalen AVF am Handgelenk, die über Jahre mit einem Minimum an Komplikationen, Revisionen und Interventionen funktioniert. Größter Nachteil dieses Zugangs ist mit 5 – 30 % die hohe Rate von Frühverschlüssen [17, 18]. Die Langzeitfunktionsraten liegen zwischen 65 und 90% nach 1 Jahr bzw. zwischen 60 und 80% nach 2 Jahren. Die Inzidenzen von Thrombosen (0,2 Ereignisse je Patient und Jahr) und Infektionen (2%) sind niedrig.
Ist die AVF-Anlage am Handgelenk wegen unzureichender Gefäßverhältnisse nicht möglich, kann auf eine weiter proximal gelegene Anastomose zwischen A. radialis und V. cephalica am mittleren Unterarm bis zur Ellenbeuge oder auch in Höhe der Ellenbeuge selbst ausgewichen werden. AVF in Höhe der Ellenbeuge ermöglichen eine hocheffiziente Dialyse bei geringer Inzidenz von thrombotischen und infektiösen Komplikationen und guten Langzeitergebnissen [19-27]. Nachteil dieser Hochfluss-AVF ist die Gefahr einer peripheren Minderperfusion mit einer symptomatischen Handischämie, hyperzirkulatorischem Herzversagen speziell bei Patienten mit KHK oder Herzinsuffizienz [28].
Gefäßzugang der zweiten Wahl – Anlage eines Prothesenshunts
Ist die autologe AVF-Anlage nicht möglich, kommt der Einsatz von Implantaten in Betracht (alloplastisch, xenogen, autolog). Zur Verfügung stehen Shuntprothesen aus Polyurethan, Polyester (Dacron ®) und Polytetrafluorethylen [29]. Die primäre Offenheitsrate der Prothesen liegt nach 1 Jahr zwischen 60 und 80 %, fällt nach 2 Jahren jedoch auf 30 – 40 % [30, 31, 32, 33]. Die primäre Offenheitsrate ist somit überlicherweise gut, allerdings führt eine Stenosierung an der venösen Anastomose unbehandelt häufig zur Shuntthrombose. Das Korrelat dieser Stenosen sind eine Intimahyperplasie durch Einwanderung und Proliferation glatter Muskelzellen sowie vermehrte Matrixablagerungen. Die Ätiologie der Intimahyperplasie ist multifaktoriell [34, 35, 36].
Die Verwendung der V. saphena magna als autologes Transplantat konnte nicht überzeugen [37]. Als xenogene Materialien sind bovine Mesenterialvenen oder boviner Ureter mit akzeptablen Offenheits- und geringen Infektionsraten auf dem Markt [38].
Gefäßzugang der dritten Wahl – Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK)
Für den getunnelten ZVK als dauerhaften Gefäßzugang existieren nur wenige Indikationen: schwere zugangsbedingte Ischämie der oberen Extremitäten, schwere Herzinsuffizienz, fortgeschrittenes Tumorleiden.
Prognose nach Shuntanlage
Patientenabhängige Einflussfaktoren auf die Offenheitsrate der AVF-Anlage
Patientenabhängige Variablen können einen erheblichen Einfluss auf die Wahl und Prognose des Gefäßzugangs haben. Das Alter kann den Blutfluss in einer angelegten AVF beeinflussen und führt im Vergleich mit jungen Patienten zu einer leicht erhöhten Verschlussrate (18,9 vs. 13,6 %; [29]). Die Kombination Alter und Diabetes mellitus führt bei AVF zu einer signifikant höheren Versagerquote (28,6 %). Epidemiologische Studien haben einen erhöhten Anteil von Prothesenshunts bei älteren Patienten gezeigt. So stieg in Europa der Einsatz von Shuntprothesen von 5 % bei unter 45-jährigen Patienten auf fast 9 % bei über 75-jährigen Patienten [39, 40]. Da Shuntprothesen Gefäßzugänge der zweiten Wahl sind, zeigte sich eine entsprechend höhere Inzidenz von Revisionen [41, 42. 43].
AVF bei Frauen haben trotz ihrer zarteren Gefäße keine schlechteren Reifungschancen und Funktionsraten als AVF bei Männern [44]. Allerdings haben Studien gezeigt, dass das weibliche Geschlecht mit dem vermehrten Einsatz von Shuntprothesen und einer entsprechend größeren Zahl von Revisionen des Gefäßzugangs assoziiert war [40, 42, 43, 45, 46, 47].
Einfluss der Begleiterkrankungen auf Zugangsanlage und Offenheitsraten
Die wichtigsten Gründe für ein terminales Nierenversagen resp. Dialysetherapie sind der Diabetes mellitus und die Arteriosklerose. Betroffene Patienten haben gewöhnlich schlechte, verdickte und kalzifizierte Arterien mit proximalen und/oder distalen Obstruktionen [48], was die Gefäßanlage erschwert und das Risiko einer zugangsassoziierten, symptomatischen Ischämie der Extremität erhöht. Auch Shuntthrombosen treten bei diabetischen Pateinten häufiger auf [49].
Native AVF-Anlagen mit guten Resultaten wurden auch bei Diabetespatienten beschrieben, allerdings wurden im Vergleich zur Patienten ohne Diabetes mehr proximale Unterarm- und Ellenbeugenfisteln angelegt [27]. Die primären Offenheitsraten waren vergleichbar, die sekundären jedoch nach 2 Jahren bei den Patienten ohne Diabetes besser. Eine Ischämie trat bei den Diabetespatienten signifikant häufiger auf (7 vs. 0,6 je 100 Patientenjahre).