Perioperatives Management - 3-Port VATS Lobektomie Unterlappen links - Thoraxchirurgie
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Indikationen
Onklogisch
- Therapie der Wahl bei Patienten mit histologisch gesichertem, nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom im UICC-Stadium I, Stadium II und Stadium IIIA (T3N1).
- Nach neuer Leitlinie (2022) kann bei Patienten mit Tumorgröße <2cm oder eingeschränkter kadiopulmonaler Belastbarkeit eine anatomische Segmentresektion mit vergleichbaren Ergebnissen durchgeführt werden.
- Entfernung von Metastasen und ungesicherten Rundherden mit zentraler Lage
Nicht Onkologisch
Auf den entsprechenden Lappen beschränkte:
- Infektiöse Veränderungen wie Abszesse, Myzetome, Apsergillom oder Kavernen
- Postentzündliche Residuen (z.B. nach Tuberkulose)
- Bronchieektasen
- Volumenreduktion bei Lungenemphysem
- Therapie der Wahl bei Patienten mit histologisch gesichertem, nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom im UICC-Stadium I, Stadium II und Stadium IIIA (T3N1).
Kontraindikationen
- Fehlende kardiopulmonale Reserve für einen lungenresezierenden Eingriff
- Allgemeine Narkoseunfähigkeit
- Blutgerinnungsstörung bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern
- Die dauerhafte Einnahme von ASS 100mg stellt keine Kontraindikation dar.
- Bei höhergradiger Antikoagulation wie Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Clopidogrel), NOAKs (z.B. Xarelto) oder Vitamin K Antagonisten (z.B. Falithrom oder Marcumar) sollte im interdisziplinären Konsil bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko ein Therapiekonzept erarbeitet werden.
Präoperative Diagnostik
- Onkologische Diagnostik
Bei Verdacht auf ein Bronchialkarzinom sollte vor jeglicher Operation die in der Leitlinie angeführten Staging-Untersuchungen durchgeführt werden.
- Computertomographie Thorax mit Oberbauch, kontrastmittelverstärkt
- PET-CT
- MR-Schädel
- Bronchoskopie
- Hinweis: Gerade um anatomische Normvarianten des Bronchialsystems zu erkennen ist eine präoperative Bronchoskopie durch den Operateur empfehlenswert.
- Kardiopulmonale Belastbarkeit
Die Beurteilung der kardiopulmonalen Belastbarkeit und Abschätzung des postoperativen Outcomes ist ein sehr wichtiger und mitunter schwieriger Aspekt der Thoraxchirurgie. Basierend auf den Algorithmen der ERS (= European Respiratory Society) und ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons) hat sich folgender Ablauf bewährt:
- Basisdiagnostik: Anamnese, EKG
- Bei Hinweis für perioperativ erhöhtes kardiales Risiko (‚Revised-Cardiac-Risk-Index“) weitere kardiologische Abklärung.
- Bei Diskrepanz zwischen der anamnestischen Belastbarkeit (Treppensteigen, Gartenarbeit, Spaziergänge) und den Parametern der Lungenfunktionstests sind die Ergebnisse kritisch zu hinterfragen und gegebenenfalls die Untersuchungen zu wiederholen.
- Lungenfunktion: Diffussionskapazität (DLCO), Bodyplethysmographie (FEV1)
- FEV1 und DLCO >80% des Sollwertes ist aus lungenfunktioneller Sicht eine Operation bis zur Pneumektomie möglich.
- FEV1 und DLCO <80% weiterführende Diagnostik mittels Spiroergometrie und Ermittlung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max)
- Bei VO2max > 20ml/kg/KG (>75%) ist aus lungenfunktioneller Sicht eine Operation bis zur Pneumektomie möglich.
- Bei VO2max < 10ml/kg/KG (< 35%) ist eine Operation kontraindiziert.
Gerade in den Fällen VO2max 10-20ml/kg/KG oder einschränkender kardialer Vorerkrankung ist neben weiterführender Diagnostik (z.B. einer Perfusionsszintigrafie, „lung Segment counting“) eine interdisziplinäre Einzelfallentscheidung mit erfahrenen Kollegen essenziell.
Spezielle Vorbereitung
- Rasur der linken Thoraxwand, falls erforderlich
- SingleShot Antibiose mit Cefuroxim 1,5g intravenös ca. 30 Minuten vor dem Hautschnitt.
Aufklärung
Neben den allgemeinen OP-Risiken wie Thrombose, Embolie, Allergie, Infektion, Blutung und Wundheilungsstörung gilt es spezielle Risiken aufzuklären:
- Bronchusstumpfinsuffizienz, Bronchusfistel mit Notwendigkeit der Intervention, gegebenenfalls auch Re-Operation
- Postoperative Luftfistel durch Läsionen des Lungenparenchyms
- Postoperative Lymphfistel mit Chylothorax
- Postoperative Nachblutung mit eventuell notwendiger Re-Operation
- Umstieg zur Thorakotomie und gegebenenfalls Erweiterung der Resektion, Vorgehen je nach intraoperativem Befund
- Verletzung benachbarter Strukturen insbesondere der Trachea und Hauptbronchien, großer Gefäße und des Ösophagus mit Notwendigkeit zur entsprechenden Erweiterung des Eingriffs
- Schäden am Nervus phrenicus mit Zwerchfellhochstand der betroffenen Seite und Verletzung (vor allem bei linksseitiger Operation) des Nervus laryngeus recurrens mit Stimmlippenparese der betroffenen Seite
- Lagerungsschäden
- Kardiale Arrhytmien
Behandlungsalternative: Bei onkologischer Diagnose definitive Radiochemotherapie
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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