Perioperatives Management - Hemikolektomie links, offen, kurativ

• Kolonkarzinom des Colon descendens
• Endoskopisch nicht (vollständig) abtragbarer Polyp mit Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie.
• Vorliegen einer tumorösen Veränderung, deren Dignität nicht eindeutig geklärt werden kann.
• Stenosen sonstiger Genese z.B. bei Morbus Crohn

Im vorliegenden Fall handelt es sich um ein klinisch T3- Karzinom knapp unterhalb der linken Flexur ohne Hinweis für eine Fernmetastasierung im Bereich der Leber oder Lunge. Aus diesem Grund Indikation zur Hemikolektomie links. Die Arteria colica media wird aufgrund des hohen Alters der Patientin und des weit entfernt liegenden Tumors nicht mitreseziert.

• Schwere Komorbidität

Eingeschränkte Operabilität z.B. durch schwere Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, etc.; ob diese Komorbidität eine Kontraindikation zur Operation darstellt, ist individuell zu prüfen.

• Primärtumor, der bei nichtresektabler Metastasierung keine Symptomatik verursacht. Hier wird die Aufnahme einer Systemtherapie empfohlen.

Kolonkarzinom: 

• Klinische Untersuchung
• Laboruntersuchungen (inkl. der Tumormaker CEA und CA19-9)
• Komplette Koloskopie; falls Koloskopie nicht möglich oder wegen einer Stenose nicht komplettierbar: Pneumokolon-CT oder Nachholen der Koloskopie 3-6 Monate postoperativ.
• Probeentnahmen zur histologischen Sicherung
• CT-Thorax/Abdomen
• Ggf. MRT-Leber, KM-Sonographie-Leber

Morbus Crohn:

• Eine Sellink-MRT-Untersuchung ist sinnvoll, um im Bereich des Dünndarms einen Crohn-Befall mit Stenosen auszuschließen.

• Bei Karzinomen mit einem erhöhten Rezidivrisiko zeichnet sich eine Empfehlung zur neoadjuvanten systemischen Therapie ab.
• Im Falle von Fernmetastasen entscheidet ein interdisziplinäres Tumorboard über die weitere Therapie. 
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe z.B. mit einem Cephalosporin der zweiten oder dritten Generation kombiniert mit Metronidazol (Anaerobier wirksam)
• Überprüfen der Therapie mit Antikoagulantien: Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden. Vitamin K- Antagonisten sollten 7 Tage, NOAK (neue orale Antikoagulanzien) mindestens 3 Tage präoperativ pausiert werden, Überbrückung mit kurzwirksamen Heparinen.
• Präoperative Darmvorbereitung: Die derzeitige Datenlage spricht für eine anterograde Darmspülung mit Zugabe von topischen Antibiotika. Siehe auch
• Rasur der Bauchdecke
• Einlage eines Dauerkatheters

Die wichtigsten Aspekte

• Anastomoseninsuffizienz
• septische Komplikationen wie intraabdomineller Abszess und Wundinfekte
• Verletzung von Milz und Pankreas
• Verletzung des linken Harnleiters

Weitere Standardaufklärungspunkte sind die

• Thrombose und Embolie
• notwendige Bluttransfusionen
• Nachblutung
• Narbenhernie

Die Hemikolektomie links wird üblicherweise immer in

• Vollnarkose durchgeführt. Bei konventionellem Zugang mit Laparotomie empfiehlt es sich, einen
• Periduralkatheter für die intraoperative Narkoseführung und postoperative Schmerztherapie anzulegen. Bei der laparoskopischen Operation kann diese Maßnahme entfallen.

• Steinschnittlagerung
  Vorteil: wenn bei variablem Tumorsitz unter Umständen doch eine Sigmaresektion erfolgt oder das Sigma mitreseziert wird, sodass eine Anastomose auf das obere Rektum erforderlich wird. Hier ist sowohl die Präparation als auch im Falle einer Stapler – Anastomose die Lagerung in Steinschnittlage außerordentlich hilfreich.
• Auslagerung beider Arme

Merke: sofern der Patient laparoskopisch operiert wird, empfiehlt es sich den rechten Arm anzulagern, da der kameraführende Assistent sehr weit kranial neben dem Patienten stehen muss.

• Operateur rechts vom Patienten
• erster Assistent ihm gegenüber auf der linken Seite
• zweiter Assistent zwischen den Beinen des Patienten
• instrumentierende OP- Pflegekraft links vom ersten Assistenten
• Instrumententisch über dem linken Bein des Patienten

Die Laparatomie erfolgt mit dem Skalpell, die weitere Durchtrennung der Bauchdecke mit einer monopolaren Diathermie. Das Abdomen wird mit einem Retaktor-System offen gehalten, wobei beide Rippenbögen mit Hakensystemen nach kranial/ventral hochgezogen werden. Die Präparation wird mit monopolarer Diathermie und Schere durchgeführt, Gefäßdurchtrennungen zwischen Ligaturen mit resorbierbaren Nähten der Stärke 3/0 geflochten. Darmanastomisierung End-zu-End ebenfalls mit resorbierbarem Nahtmaterial 3/0, entweder fortlaufend extramukös oder in Einzelknopfnahttechnik.

Postoperative Analgesie:

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung:

Frühzeitiges Entfernen der intraoperativ eingebrachten Drainagen. Regelmäßige Wundkontrollen, falls nicht resorbierbar – Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag.

Bei rezidivierendem Erbrechen Einlage einer Magensonde zur Entlastung des Magen-Darm-Traktes und zur Aspirationsprophylaxe.

7 Tage nach inadäquater Nahrungsaufnahme sollte eine parenterale kalorische Versorgung mit 25-30 kcal/kg KG (Protein:Fett:Kohlenhydrate – 20:30:50) begonnen werden.

Nachsorge: Im Stadium II und III sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen indiziert. In UICC Stadium I sind als Nachsorge Koloskopien zur Erkennung von Zweittumoren ausreichend.

Thromboseprophylaxe:

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in dem Dispositionsrisiko adaptierter Dosierung. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation:

Sofortige Mobilisation wird angestrebt, noch am Abend des Operationstages, spätestens am Morgen des Folgetages.

Krankengymnastik:

Keine spezifische Krankengymnastik erforderlich, ggf. Unterstützung bei z.B. pulmonal vorgeschädigten Patienten.

Kostaufbau:

Die Magensonde sollte am OP-Tag noch entfernt werden, und der Patient kann am gleichen Tag nach der OP noch trinken. In den meisten Kliniken ist es üblich, eine leicht verdauliche Nahrung am 1. postoperativen Tag zu geben, so z.B. Suppen. Am 2. und 3. Tag kann zügig zur festen Nahrung aufgebaut werden, die zunächst in relativ kleinen Portionen gegeben wird.

Stuhlregulierung:

Physiologischerweise tritt nach der offenen Hemikolektomie links ein postoperativer Ileus auf, der etwa 2–3 Tage andauert. Ab diesem Zeitpunkt kann mit verschiedenen Medikamenten der Darm stimuliert werden. 

Ab dem 3.-4. postoperativen Tag, wenn bis dahin noch kein spontaner Stuhlgang erfolgt ist, Gabe eines oralen Laxans. Bei Darmparalyse 3×1 mg Neostigmin (langsam über ca. 2 h; CAVE off-lable-use) und 3 x 10 mg Metoclopramid jeweils als KI i.v..

Arbeitsunfähigkeit:

Individuell je nach OP- Indikation (Grunderkrankung) und ausgeübtem Beruf zwischen 4 und 6 Wochen; bei fortgeschrittenen Tumoren nicht absehbar.