Komplikationen - Hybrid-NOTES - Sigmaresektion

  1. Intraoperative Komplikationen

    1.1 Komplikationen durch Lagerung

    Zur Verbesserung der Organexposition werden Patienten bei laparoskopischen Eingriffen häufig in Extrempositionen gebracht, weshalb bei der Lagerung oberflächlich verlaufende, lange Nerven kompromittiert werden können. Besonders gefährdet sind:

    • N. peroneus
    • N. femoralis
    • N. ulnaris
    • Plexus brachialis

    Prophylaxe

    • Gepolsterte Schulterstützen bei zu erwartender Kopf-Tief-Lage.
    • Bei der Steinschnitt-Lagerung sollten die Beinschalen im Bereich der Fibulaköpfchen zusätzlich mit Gelkissen gepolstert werden.
    • Bei angelagerten Armen sollten diese im Ellenbogenbereich zusätzlich gepolstert und in Pronationsstellung locker am Körper fixiert werden.
    • Ausgelagerte Arme sollten auf einer gepolsterten Schiene gelagert und nicht mehr als 90° abduziert werden.

    1.2 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum

    Das Pneumoperitoneum kann zahlreiche pathologische Veränderungen auf hämodynamischer, pulmonaler, renaler und endokriner Ebene auslösen. Abhängig vom intraabdominellen Druck, der Anästhesieart, der eingesetzten Beatmungstechnik und zugrundeliegender Erkrankungen können folgende Komplikationen auftreten.

    Kardiovaskuläre Komplikationen

    • Arrhythmien
    • Herzstillstand
    • Pneumoperikardium
    • Hypo/Hypertension

    Pulmonale Komplikationen

    • Lungenödem
    • Atelektasen
    • Gasembolie
    • Barotrauma
    • Hypoxämie
    • Pneumothorax/-mediastinum

    Sofortmaßnahme

    • Ablassen des Pneumoperitoneums
    • Sollte die Komplikation anästhesiologischerseits nicht beherrschbar sein, ggf. Umstieg auf offenes Verfahren oder Abbruch des Eingriffs.

    Extremes subkutanes Hautemphysem

    In bis zu 3 % aller Laparoskopien tritt ein kollares Hautemphysem auf, das im Extremfall zu einer drohenden Kompression der Atemwege und sekundär zu Pneumothorax und Pneumomediastinum führen kann und dann, zum Ablassen des CO2, eine kollare Inzision erfordert. Sofern bei einem CO2-Pneumothorax keine Beatmungsprobleme bestehen, kann zunächst zugewartet werden, da das CO2 im Thorax schnell resorbiert wird; bei Beatmungsproblemen oder einem ausgedehnten Kapnothorax ist eine Thoraxdrainage indiziert. Besonders betroffen sind aufgrund des schlaffen Gewebes ältere Patienten.

    1.3 Spezielle Komplikationen durch transvaginalen Zugang
    Verletzung von Rektum/ Blase/ Adnexe beim Einbringen der Trokare. Diese Komplikationen sind bei guter Sicht über die transabdominelle Optik vermeidbar. 

    1.4 Anastomosenundichtigkeit

    Ist die Wasserpobe positiv, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung versucht werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.

    1.5 Verletzung intraabdomineller oder retroperitonealer Organe

    Darmverletzung:

    • Risikofaktor ist die erste Trokarplatzierung!
    • Prävention durch offenes Einbringen und Platzierung der Inzision außerhalb von Narben.
    • Fassen des Darms nur mit atraumatischen Fasszangen unter Sicht. Die Instrumente werden nur im Bereich der Taenien und Appendices epiploicae eingesetzt. Vermeidung von Zug am Darm. Präparation und Koagulation nur unter Sicht.
    • Eine Adhäsiolyse erhöht das Risiko! Verletzungsmuster reichen von Serosadefekten über transmurale Eröffnungen bis zu kompletten Durchtrennungen, sowie mesenterialen Einrissen mit konsekutiver Ischämie des abhängigen Darmabschnitts.
    • Thermische Läsionen sind besonders leicht zu übersehen. Thermische Schäden mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor treten vor allem im Bereich der linken Flexur auf.
    • Maßnahmen: Vor dem Bauchdeckenverschluss nochmals sorgfältige Inspektion. Kleinere Läsionen werden übernäht ggf. sparsame Resektion mit primärer Anastomose.

    Milzverletzung

    Eine milzerhaltende Therapie sollte immer angestrebt werden, da die notfallmäßige Splenektomie  mit erhöhter Morbidität und Letalität einhergeht.

    Oberflächliche Kapseldefekte werden durch Elektrokoagulation, Hämostyptika-Patches und Kompression behandelt. Ggf. dauerhafte externe Kompression durch Splenorrhapie, bei der die Milz in ein resorbierbares Kunststoffnetz platziert wird.

    Pankreasverletzung

    Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.

    Gefäßverletzungen

    Verletzung der epigastischen Gefäße durch Trokarplatzierung  (Erkennung einer Bauchdeckenblutung bei Adipositas erschwert!).

    Therapie: U-Nähte ober- und unterhalb der Trokareinstichstelle, alternativ Erweiterung der Inzisionstelle und direkte Umstechung.

    Bei intraabdomineller Blutung Erkennung und Lokalisation der Blutung.

    Primäre Blutungskontrolle durch Kompression/Klemmen und Entscheid, ob die Blutung laparoskopisch gestillt werden kann. Großzügige Indikation zur Konversionslaparotomie ggf. Hinzuziehung  eines Gefäßchirurgen. Bereitstellung von Gefäßsieb und Blutkonserven.  Schaffung anatomischer Übersicht mit Exposition des verletzten Gefäßes. Ligatur oder Reparation des Gefäßdefektes durch direkte Naht oder Resektion mit Interponat.

    Ureterverletzung

    Nach Verletzungen des Ureters steigt die Rate an schwerwiegenden Komplikationen  (Nierenversagen, Anastomosenleckage, Blutungen).

    Prävention durch sichere intraoperative Darstellung ggf. präoperative Schienung, um die intraoperative Identifikation zu erleichtern

    Therapie: Einlage eines Double-J-Katheters ggf. direkte Naht, Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch.

    Vaginalverletzung

    Akzidentielle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen!

Postoperative Komplikationen

2.1 Anastomoseninsuffizienz Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine A

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