Die Stelle für den initiale Inzision wird durch Palpation der 12. Rippe bestimmt, wobei deren Spitze identifiziert und etwa eine Fingerbreite kaudal davon ein 1,5 cm langer transversaler Hautschnitt angelegt wird. Der Zugang zum retroperitonealen Raum erfolgt dann durch stumpfe und scharfe Präparation mit einer Schere.
Nach Erreichen des Retroperitoneums wird digital stumpf nach medial und lateral präpariert, um anschließend zwei weitere Trokare zu platzieren. Zunächst wird unter Fingerführung auf gleicher Höhe in halber Entfernung zwischen Wirbelsäule und erstem Schnitt unmittelbar lateral der paraspinalen Muskulatur ein 10-mm-Trokar in den retroperitonealen Raum platziert, dann in ähnlicher Technik ein 5-mm-Trokar direkt unterhalb der Spitze der 11. Rippe eingeführt. Dabei sollte ein Mindestabstand von 3 cm zum zentralen Port eingehalten werden, um eine Instrumentenkollision zu minimieren.
Nach Blocken der Trokare wird eine 10-mm-30°-Optik in den zentralen Port eingeführt und die CO₂-Insufflation mit einem Druck von 20 mmHg gestartet.
Bemerkung 1: Wichtigster Aspekte in diesem Schritt ist das Identifizieren der korrekten Präparationsebene zwischen thorakolumbaler Faszie und perirenalem Fett. Eine Verletzung der Pleura nach kranial, sowie eines unbeabsichtigtes Eindringen in das Peritoneum nach ventral sollte vermieden werden.
Bemerkung 2: Der CO₂-Insufflationsdruck kann je nach Anatomie des Patienten oder bei großem Durchmesser des Tumors auf bis zu 30 mmHg erhöht werden, um den verfügbaren Raum bei Bedarf zu vergrößern. Nebenwirkungen für den Patienten entstehen dadurch nicht. Das Hochdruck-Pneumoretroperitoneum schafft nicht nur zusätzlichen Arbeitsraum in diesem beengten Bereich, sondern trägt auch zur Tamponade geringfügiger Blutungen aus kleinen Arteriolen bei und erhöht damit die Effizienz und Sicherheit des Eingriffs.